脛骨平臺骨折是骨科常見的創(chuàng)傷之一。它包括很多種骨折類型，從簡單型到復雜型，從單純骨折到合并關節(jié)內骨折，圍關節(jié)組織損傷等等。脛骨平臺是人體重要的負重部位，一旦處理不當致使留有疼痛、畸形等并發(fā)癥時將嚴重影響患者生活質量。隨著近年來外科技術的發(fā)展，骨科醫(yī)生面對這樣的骨折時可以有很多技術手段來處理。但是如何正確的診斷與分型，如何為患者選擇一個合適的處理方案，恰當?shù)墓潭ǚ绞疥P系到患者肢體功能能否良好恢復。X線平片是骨科最常用的檢查方法之一，也是診斷脛骨平臺骨折的首選輔助方法，臨床上大多數(shù)脛骨平臺骨折患者均可通過X線平片實現(xiàn)確診和準確的分型。得益于分辨率高，CT可以發(fā)現(xiàn)X線上很難發(fā)現(xiàn)的細微骨折，為臨床診斷分型提供更詳細的信息，彌補了單純Schatzker分型的不足。而磁共振成像在發(fā)現(xiàn)韌帶、半月板、關節(jié)軟骨等圍關節(jié)組織損傷中發(fā)揮著重要的作用。脛骨平臺手術入路主要包括前外側入路、內側入路、后內側入路、后側入路、前正中入路等。其中常用的入路為前外側入路和后內側入路，前外側入路適合于大多數(shù)脛骨平臺骨折（SchatzkerI，II，III型），當內側平臺骨折累及后側平臺，脛骨后側干骺端骨折或者是需要對后側骨皮質加固的骨折多宜采用后內側入路。普通鋼板、鎖定鋼板、雙鋼板法以及外固定支架是處理各型脛骨平臺骨折的重要方式，其中雙鋼板法多用于復雜型脛骨平臺骨折患者。該綜述對X線、CT、磁共振成像在脛骨平臺骨折中的應用進行分類分析。對脛骨平臺骨折的固定方式進行深入探討，為臨床醫(yī)生提供診斷思路以及治療策略。

脛骨平臺骨折是一種常見的骨科創(chuàng)傷。這種骨折可以發(fā)生在不同的年齡段，但是它有兩個明顯的特點。即高能量損傷導致的骨折通常發(fā)生于骨質較好的年輕人，低能量損傷導致的骨折常發(fā)生于骨質疏松的老年人。無論是哪種損傷，他們幾乎都是直接暴力所致，因此通常伴有嚴重的軟組織傷。復雜脛骨平臺高骨折通常指平臺的雙髁骨折，它包括AO/OTA分型的C型或者Schatzker分型中的V型和VI型，盡管這種骨折僅占全身骨折的1.2%，全部平臺骨折的35.8%，但是其嚴重性卻不容忽視，高能量損傷，軟組織損傷嚴重加上關節(jié)內骨折、雙髁移位等，治療上非常棘手，而且遠期預后較差，容易出現(xiàn)感染、骨不連、關節(jié)不穩(wěn)、關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等諸多并發(fā)癥。近年來隨著微創(chuàng)技術的飛速發(fā)展，鎖定鋼板固定及雙鋼板法的出現(xiàn)，骨科手術理念不短更新。對于脛骨平臺骨折的治療也出現(xiàn)的相應的變化。該綜述以“脛骨平臺骨折”、“分型”、“診斷”、“手術入路”、“固定方式”、“Tibialplateaufracture”、“surgicalapproach”“internalfixation”“externalfixation”為關鍵詞在CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed數(shù)據(jù)庫等進行檢索，檢索時間為2005年1月至2016年8月。

重點對復雜脛骨平臺骨折的特點治療策略及進展進行綜述。

納入標準

①脛骨平臺骨折的診斷、治療的相關文獻，不同診斷方法比較的相關文獻；

②關于脛骨平臺骨折診斷、手術入路以及固定方式的新理念、新觀點；

③關于脛骨平臺骨折分型，不同固定方式的比較；

④相關檢索的文獻中符合上述要求的相關參考文獻。

排除標準

①文獻質量較低；

②無法獲取全文；

③非中文或英文的相關文獻?？傆嫏z索到1318篇，其中英文文獻622篇，中文文獻696篇，依據(jù)納入排除標準最終納入文獻40篇,中文21篇，英文19篇（圖一）。

該綜述對X線、CT、磁共振成像在脛骨平臺骨折中的應用進行分類分析，闡述各自的優(yōu)勢。對脛骨平臺骨折的固定方式進行深入探討，為臨床醫(yī)生提供診斷思路以及治療策略。

1.復雜脛骨平臺骨折的診斷策略

①X線平片

X線平片作為骨科最常用的檢查方法之一，是診斷脛骨平臺骨折的首選輔助方法。依據(jù)Schatzker分型，脛骨平臺骨折可分為6型（見圖二）。而Schatzker分型的建立也是基于脛骨X線平片的檢查。臨床上大多數(shù)脛骨平臺骨折患者均可通過X線平片實現(xiàn)確診和準確的分型尤其是典型的骨折。由于Schatzker分型臨床應用廣泛，基于X線的Schatzker分型可以明確區(qū)分內外側平臺，臨床醫(yī)生可以針對不同分型制定相應的手術方案。然而X線平片在復雜脛骨平臺骨折的診斷中精確性和準確度卻大打折扣。因為X線對關節(jié)劈裂移位程度和關節(jié)面塌陷的程度無法準確評估，此外X線屬于二維成像，多處骨折成像重疊嚴重影響診斷。因此X線上發(fā)現(xiàn)可疑的骨折或者難以確定的分型，臨床醫(yī)生應該借助其他輔助方法進一步行分進析與診斷。

：I型：外側平臺劈裂骨折；II型外側劈裂壓縮型骨折；III型外側中央型壓縮骨折，壓縮部分可涉及前方、后方或者全平臺；IV：內側平臺劈裂或凹陷性骨折；V型：雙側平臺劈裂骨折，脛骨近端干骺端連續(xù)性仍然完好；VI型：干骺端連續(xù)性被破壞。

②CT及三維重建

近年來CT及三維重建在復雜脛骨平臺骨折的診斷中發(fā)揮著不可替代的作用。李敬中等人的研究發(fā)現(xiàn)與普通X線平片相比，螺旋CT三維重建法診斷脛骨平臺骨折患者準確度可達100%。這不僅得益于CT的分辨率高，更取決于CT的特點，CT屬于橫斷面掃描，可以發(fā)現(xiàn)X線上很難發(fā)現(xiàn)的細微骨折，為臨床診斷分型提供更詳細的信息，彌補了單純Schatzker分型的不足。因此，很多醫(yī)生傾向于把CT當做脛骨平臺骨折的常規(guī)補充檢測方法。羅從風等人在CT及三維重建的基礎上提出了脛骨平臺的三柱理論。即內側柱、外側柱、后柱，柱骨折即是那些累及骨皮質的骨折。而可信度評價顯示基于CT和三維重建的脛骨平臺骨折三柱分型直觀明了，具有較高可信度。

③磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）

盡管磁共振成像不是診斷脛骨平臺骨折的首選方法，但是其在發(fā)現(xiàn)韌帶、半月板、關節(jié)軟骨等圍關節(jié)組織損傷中起著不可替代的作用。而這些組織都是維持膝關節(jié)穩(wěn)定性的重要組成部分，復雜脛骨平臺骨折時多伴有上述組織損傷，一旦出現(xiàn)漏診極容易導致關節(jié)預后不良。吳宏斌等人發(fā)現(xiàn)MRI能清晰的顯示X線不能顯示的隱性骨折,并能同時顯示骨折的形態(tài)和塌陷的程度,以及是否有軟組織的嵌入和合并的半月板、韌帶損傷，為治療方案、手術方式和入路的選擇提供詳細的資料。而與CT相比，MRI能夠更為準確地診斷脛骨平臺骨折,且能夠很好地對疾病進行分型。

針對復雜脛骨平臺骨折的診斷，X線平片仍然是首選方法，首選確定骨折部位，初步判斷骨折的嚴重程度，對于可疑的骨折或圍關節(jié)組織損傷需要借助CT、MRI進一步明確診斷。多數(shù)情況下，在復雜脛骨平臺骨折的診斷中X線平片、CT、MRI均獨立的發(fā)揮著不可替代的作用。

2.復雜脛骨平臺骨折的治療策略

在脛骨平臺骨折的治療中手術入路和固定器械的選擇至關重要，以下內容將手術入路以及固定方式進行分類介紹。盡管有些手術入路以及固定方式并非常用方法，在此處列出希望能給讀者帶來參考。

2.1手術入路的選擇

前外側入路

前外側入路適合于大多數(shù)脛骨平臺骨折（SchatzkerI，II，III型），此外在雙柱骨折需要取雙切口內固定時此切口依然適用。切口通常選擇在脛骨外側的Gerdy結節(jié)處，形狀為S型，在脛骨結節(jié)處抬高筋膜以此充分暴露外側平臺，切開關節(jié)囊即可看到關節(jié)面，可適度探查膝外側間隙中的半月板、前交叉韌帶與外側副韌帶。前外側入路具有解剖上的優(yōu)勢，因為它避開了解剖上相對缺血的區(qū)域，可充分顯露外側平臺。外側肌肉豐富發(fā)達，較為適合放置內固定物。

前正中入路結合脛骨結節(jié)截骨術

前正中入路結合脛骨結節(jié)截骨術的優(yōu)勢是可以充分顯露脛骨平臺和髁間窩的結構，較適合交叉韌帶的修復。此種入路方式會破壞膝前正常組織，目前應用較少，對于那些復雜的雙髁骨折多采用雙切口法。

內側入路

內側入路主要適用于SchatzkerIV型骨折患者。切口平行于脛骨近端后內側緣，將鵝足腱膜抬起，復位骨折，然后將內植物置于鵝足腱膜下方。術中需要注意不要將內側半月板抬起。內側入路的缺點是術中視野較為受限，想要觀察后側平臺較為困難，但是如果需要的話內側入路一般可以轉換為后內側入路。

后內側入路

內側平臺骨折累及后側平臺，脛骨后側干骺端骨折或者是需要對后側骨皮質加固的骨折多宜采用后內側入路。當固定內側平臺特定的骨塊時建議使用鎖定重建裝置。對于雙側平臺的骨折通常建議使用雙鋼板固定技術，其中一塊鋼板固定內側骨折塊，另一塊鋼板固定外側骨折塊?；颊呖梢圆捎醚雠P位。在膝關節(jié)的后內側行一切口。充分剝離腓腸肌內側頭與半腱肌，暴露半膜肌，將半膜肌撥開即可到達脛骨的后側。此種入路方式手術視野也是受限的，但是如果需要擴大視野的話可以將內側副韌帶和關節(jié)囊行一縱行切開。這種方法可充分暴露關節(jié)軟骨，利于直視下修復。

后側入路

后側入路通常用于后柱骨折患者，后交叉韌帶撕脫同時伴有較大骨塊或者是后側骨折伴有明顯移位的患者。通常在后側采用Z型切口。深部組織通常在腓腸肌內側頭和半腱肌之間或者在兩個腓腸肌頭之間，操作中要注意保護這里的神經(jīng)血管組織。如果是復位需要或者是植入內固定需要的話可以適當剝離腓腸肌內側頭或者外側頭以擴大手術視野。

針對不同的平臺骨折患者需根據(jù)實際情況選擇合適的入路。因為入路合適與否將影響到后續(xù)的復位、組織修復、內植物植入等等。研究發(fā)現(xiàn)前外側入路術后引流量較高，平均133ml;內外側聯(lián)合入路術中出血量最高，平均出血量可達271ml;膝前正中入路感染率最高，可達13%。

2.2固定裝置的選擇

內固定技術

目前，鋼板固定仍然是復雜脛骨平臺骨折內固定的首選器械，其中以普通解剖鋼板與鎖定鋼板最為常用。盡管普通鋼板在脛骨平臺骨折中應用的較早，但是隨著微創(chuàng)技術以及鎖定鋼板的出現(xiàn)，臨床醫(yī)生越來越發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術（minimallyin-vasivepercutaneousplateosteosynthesis,MIPPO）更加適合于內固定的理念。因為其核心原則在于保護骨折愈合的生物學環(huán)境，尤其是保護骨折斷端周圍血供。多項研究顯示，微創(chuàng)內固定系統(tǒng)應用于脛骨平臺骨折后獲得成功，術后可早期活動，部分負重，而且軟組織相關并發(fā)癥較少，臨床療效滿意。沈洪林等人采用MIPPO技術治療59例脛骨平臺骨折患者，發(fā)現(xiàn)該技術具有創(chuàng)傷小、固定牢固、感染率低、并發(fā)癥少、骨折愈合率高、可早期功能鍛煉等優(yōu)點。方衛(wèi)松等人研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的切開復位內固定相比，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內固定具有術中出血量少，骨折愈合時間短，術中骨移植率低，Neer評分優(yōu)良率高等優(yōu)勢。而對于復雜脛骨平臺骨折而言，維持平臺骨折復位后的穩(wěn)定性是治療的難點和重點，為了達到復雜脛骨平臺骨折的解剖復位的標準，近年來有學者提出采用雙側鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折。在一項生物力學研究中，研究者采用新鮮冰凍尸體骨作為研究對象，對比單側鋼板固定和雙側鋼板固定的力學強度，結果發(fā)現(xiàn)在軸向加壓的情況下，兩者之間的最大載荷能力差異無統(tǒng)計學意義。然而，最新一項生物力學研究發(fā)現(xiàn)，與單側鋼板固定相比，雙側鋼板固定能夠提供更為堅強的外側平臺支撐，這就提示單側鎖定鋼板固定雙髁骨折患者時其能提供的力學強度是不足的。復雜性脛骨平臺骨折進行切開復位內固定術的主要目的是重建關節(jié)面，恢復下肢力線并且為膝關節(jié)早期活動提供堅強的力學基礎，而雙鋼板固定剛好能夠為患者早期功能鍛煉提供力學基礎。付濤采用了改良的雙鋼板法治療SchazkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型復雜脛骨平臺骨折發(fā)現(xiàn)，雖然雙鋼板法手術時間偏長，術中出血量增多，但是其復位效果更好，術后患者的骨折愈合時間、負重時間均縮短，同時患者可以早進行功能鍛煉，有利于促進患者膝關節(jié)功能的恢復。甘坤寧等人對雙切口雙側鋼板法與傳統(tǒng)方法治療SchazkerV、VI型骨折的臨床療效及安全性進行了評估，臨床效果顯示雙鋼板法在降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率及住院時間方面具有優(yōu)勢。

外固定技術

外固定技術主要適用于高能量創(chuàng)傷所致的脛骨平臺骨折同時有骨骼、肌肉、皮膚缺損的患者。外固定支架的主要優(yōu)勢有醫(yī)源性損傷小、避免加重骨折端血運的破壞、符合骨折愈合生理進程等。近年來有國外學者建議高能量創(chuàng)傷所致的脛骨平臺骨折患者，在進行內固定手術之前暫時先用臨時外固定支架，以促進骨折復位和固定，為軟組織愈合和恢復贏得時間，而且沒有臨床證據(jù)表明后續(xù)內固定部位的感染來自臨時的外固定支架。Ilizarov外固定支架主要適用于嚴重的開放性粉碎性脛骨平臺骨折患者或內固定手術可能危及生命及大面積污染會增加感染、致使失去肢體的患者。有研究者報道采用Ilizarov外固定支架治療30例高能量創(chuàng)傷所致脛骨平臺復雜骨折，同時對其中18例骨折輔以最低限度內固定，平均隨訪27個月顯示臨床療效總體滿意率達90%。對一些簡單的脛骨平臺骨折單臂外固定架在使用上更為快捷、方便。然而，研究者發(fā)現(xiàn)盡管單臂外固定架治療脛骨平臺復雜骨折取得了較好的療效，但是無法牢固的固定關節(jié)周圍骨塊，特別是關節(jié)骨折較為粉碎或較小時使用不便。此后出現(xiàn)了組合式外固定架，組合式外固定支架是將環(huán)形或半環(huán)形張力克氏針與半針外固定支架組合在一起，旨在治療中充分發(fā)揮各自優(yōu)點。Babis等38報道采用組合式外固定支架治療33例脛骨平臺雙髁骨折患者，并經(jīng)小切口用空心螺釘復位和固定骨折，平均隨訪27個月顯示均獲得滿意的臨床療效和影像學表現(xiàn)。有限內固定結合外固定也是近年來治療復雜脛骨平臺骨折的一個重要方法。有研究者采用有限內固定結合外固定架治療復雜脛骨平臺骨折，與對照組相比，這種結合方式的治療對病患造成的創(chuàng)傷小,術后恢復快,并且愈合程度高、關節(jié)炎發(fā)生率低。

3.結論

隨著外科技術的快速發(fā)展，脛骨平臺骨折手術治療逐漸會從開放治療到微創(chuàng)技術應用針對不同的骨折類型，從簡單骨折到復雜骨折，都會有各自特有的治療方案，治療方案會從大眾化到個性化。目前解放軍總醫(yī)院正在研制脛骨骨折智能復位微創(chuàng)固定機器人，智能復位可以減少醫(yī)生的術中所受的X線輻射量，微創(chuàng)可以最大限度的保護骨折端附近的軟組織，利于創(chuàng)面和骨折的愈合。而未來骨科的發(fā)展方向也會向著微創(chuàng)和智能靠近。