膝關(guān)節(jié)損傷和退變往往存在關(guān)節(jié)軟骨缺損，而膝關(guān)節(jié)的全層軟骨損傷是缺乏自然修復(fù)能力的。傳統(tǒng)的治療方法為關(guān)節(jié)鏡下磨削后打孔的“微骨折”技術(shù)，但此方法裸露的硬化骨基本上得不到有效處理，特別是那些已軟化的潛行剝脫部分，容易在術(shù)后形成新的游離體。而關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理結(jié)合缺損區(qū)微骨折技術(shù)主要是利用骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的體內(nèi)自我誘導(dǎo)分化為成軟骨細(xì)胞，從而形成軟骨組織，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能可得到顯著改善。

1.資料與方法

1.1一般資料

本組28例，男9例，女19例，年齡51-68歲，中位年齡61.43歲。美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分36-65分，平均（45.12±5.48）分；膝關(guān)節(jié)屈曲度：90-135°，平均（115.25±5.22）°，無伸直受限；Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)：1-2級(jí)，其中1級(jí)17例，2級(jí)11例。術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分：7-9分，平均（8.22±1.46）分。所有患者股骨髁負(fù)重區(qū)全層軟骨缺損，缺損面積15-36mm2，平均（20.21±3.36）mm2。且伴有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和關(guān)節(jié)滯重感，嚴(yán)重時(shí)活動(dòng)受限，不能行走，口服非甾體類藥物不能緩解，經(jīng)術(shù)中膝關(guān)節(jié)鏡下確診。

1.2方法

清理后鉆孔法：常規(guī)鏡檢，刨削充血、水腫和肥厚的滑膜，清除游離體、修整、切除磨損或破裂的半月板，對(duì)骨軟骨裸露區(qū)的硬化骨及其邊緣不平整區(qū)域用小號(hào)神經(jīng)剝離器予以搔刮，然后用2.0mm克氏針在裸露區(qū)按每平方厘米2-3孔的密度鉆孔，鉆孔深度無特殊要求，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重，下地扶拐杖，在床上行肌力和關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。

磨削后打孔法：順序鏡檢做出診斷，對(duì)軟骨的病損的范圍（應(yīng)特別注意那些已軟化的潛行剝脫區(qū)域）和程度做出評(píng)估，并按Rodrigo4度法予以分級(jí)，Ⅲ-Ⅳ度需要采用微骨折技術(shù)。完成對(duì)膝內(nèi)其他病變的處理后，用高速磨頭對(duì)裸露的硬化骨面進(jìn)行均勻的打磨，磨去1、2mm的表層硬化骨后，用30°及45°的微骨折錐（錐尖以上3mm處直徑<2mm）在已打磨好的骨面上均勻打孔，每平方厘米3、4個(gè)，深度1、2mm。打孔完成后將關(guān)節(jié)鏡的入水開關(guān)關(guān)閉幾秒鐘，見到有纖細(xì)的血絲流出，證明已達(dá)有效深度。術(shù)后2個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重，下地扶拐杖，在床上行肌力和關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后第2天開始行CPM機(jī)功能鍛煉，每日2-3次，每次1-2h；出院后，用雙手抱膝模仿CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后早期多練習(xí)踝關(guān)節(jié)完全背伸、完全跖屈及踝關(guān)節(jié)環(huán)繞的踝泵運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者練習(xí)股四頭肌收縮和放松，每次股四頭肌收縮時(shí)間9s，放松時(shí)間6s。術(shù)后3周必須將膝關(guān)節(jié)屈曲到120°，考慮到對(duì)修復(fù)區(qū)的保護(hù)，以被動(dòng)屈膝為好。2個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重，下地需扶拐杖。

1.4療效判定

根據(jù)患者臨床癥狀改善程度、Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)及HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)定。顯效：全部癥狀消除或主要癥狀消除，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)4級(jí)以上，HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分>85分；有效：主要癥狀基本消除，主要關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或有明顯進(jìn)步，Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)3-4級(jí)，HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分≥60分；無效：和治療前比較，癥狀和功能無明顯改善，Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)2級(jí)以下，HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分<60分。

2.結(jié)果

28例患者術(shù)程順利，住院時(shí)間7-21d，平均（12.24±3.35）d；術(shù)后6個(gè)月隨訪，患者HSS46-95分，平均（88.52±4.46）分，其中優(yōu)19例，良4例，中3例，差2例，優(yōu)良率82.14%；膝關(guān)節(jié)屈曲度100-140°，平均（130.25±2.58）°；Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)3-4級(jí)，均較術(shù)前明顯提高。術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分0-3分，平均（1.21±0.85）分，較術(shù)前降低。所有患者恢復(fù)正常生活。

3.討論

膝關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)沒有血管、神經(jīng)及淋巴組織，損傷后往往難以修復(fù)，因此成為關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域一個(gè)難點(diǎn)。目前關(guān)節(jié)外科修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨全層缺損的技術(shù)包括關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)。用來修復(fù)軟骨缺損的，可分為骨髓刺激和骨軟骨移植兩大類。前者包括打磨成型術(shù)、軟骨下鉆孔術(shù)和微骨折技術(shù)。后者包括自體骨軟骨馬賽克成型術(shù)和自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)。其中微骨折是一項(xiàng)全關(guān)節(jié)鏡下操作的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。從1985年開始，微骨折技術(shù)被運(yùn)用于進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的軟骨重度損傷后的修復(fù)。

微骨折技術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡術(shù)中，使用關(guān)節(jié)鏡手錐在裸露的軟骨下骨硬化面上制造微型骨折，使骨髓成分溢出，促進(jìn)關(guān)節(jié)面軟骨的修復(fù)。在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，第一步，清理損傷不穩(wěn)定的軟骨面到正常關(guān)節(jié)軟骨邊緣，暴露出損傷區(qū)軟骨下骨，然后使用微骨折尖錐在軟骨下骨表面鉆孔，鉆孔間距為3-4mm，鉆孔深度約2-4mm，使軟骨下骨的骨髓細(xì)胞、軟骨源性和骨源性細(xì)胞滲透到損傷區(qū)，將滲出的血凝塊附著到周圍正常關(guān)節(jié)軟骨邊緣，希望形成纖維軟骨來修復(fù)缺損區(qū)，并恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常功能。另外我們?cè)谑中g(shù)中，不使用手搖鉆或電鉆來進(jìn)行鉆孔。手搖鉆和電鉆在鉆孔過程中會(huì)產(chǎn)生大量的熱量，這些熱量可以造成鉆孔周圍的骨質(zhì)發(fā)生壞死，不利于纖維軟骨的形成。還有手術(shù)野角度有限，電鉆和手搖鉆不便于控制角度，不易操作。我們使用微骨折尖錐，可以方便地在軟骨下骨上鉆孔，并可以控制鉆孔的角度和深度，有效的防止了軟骨下骨力學(xué)結(jié)構(gòu)的破壞，還可以有效防止熱量引發(fā)的骨壞死。經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)效果良好。

文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為微骨折術(shù)主要適用于股骨髁和脛骨平臺(tái)負(fù)重區(qū)全層軟骨缺損或髕骨和股骨滑車接觸面全層軟骨缺損的治療。我們目前微骨折主要對(duì)股骨髁和脛骨平臺(tái)負(fù)重區(qū)全層軟骨缺損區(qū)進(jìn)行操作。對(duì)于軟骨與軟骨下骨已經(jīng)潛層分離的患者，我們首先對(duì)明顯飄浮的軟骨進(jìn)行清除，然后再于軟骨下骨面上進(jìn)行微骨折操作。

患者的年齡對(duì)微骨折術(shù)后療效的影響也是很大的。有的作者將65歲作為微骨折術(shù)的相對(duì)禁忌證。他們認(rèn)為65歲以上的老人在嚴(yán)格的功能康復(fù)訓(xùn)練方面會(huì)遇到困難，從而影響療效。我們認(rèn)為，年齡過大的患者肌力會(huì)下降很多，而且有很多基礎(chǔ)病變，在功能訓(xùn)練方面不太容易配合醫(yī)師的治療。而且年齡過大的患者，他們的關(guān)節(jié)間隙一般都比較窄，關(guān)節(jié)內(nèi)的磨擦加大，不利于新生軟骨的成長(zhǎng)。另外本身細(xì)胞的衰老，也不利于新生軟骨的成長(zhǎng)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療關(guān)節(jié)軟骨全層缺損是一個(gè)安全、有效的方法。而且實(shí)施簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，是治療關(guān)節(jié)軟骨損傷的一個(gè)不錯(cuò)的選擇。