全膝關節(jié)置換術（TKA）是目前治療各類原因所致的膝關節(jié)病變的最有效辦法，但越來越多的臨床觀察以及文獻報道 TKA 術后的并發(fā)癥，包括感染、假體位置不良、假體松動、假體下沉、髕骨軌跡不良等。在本次 CAOS 上，Philip von Roth 教授對其中常見并發(fā)癥的原因做了逐一分析。

　　眾所周知，感染是 TKA 術后最嚴重的并發(fā)癥，意味著手術的失敗，其中初次 TKA 術后感染占總手術量的 0.5%-2%，TKA 翻修術的感染率則更高，約 5-20%。

　　TKA 術后感染通常分為重急性感染（病程<3 月）和慢性感染（病程>3 月）。常見的原因有：病人全身或局部抵抗力低下，如老年、長期服用激素、使用免疫抑制劑、肝功能不全、患有糖尿病等。

　　在手術操作技術方面，軟組織剝離過多或手術時間過長、切口長時間暴露、手術無菌觀念弱等也是感染的危險因素。

　　作為主要并發(fā)癥之一，TKA 術后膝關節(jié)不穩(wěn)占 55%。在膝關節(jié)不穩(wěn)的患者中，腫脹占 100%，持續(xù)疼痛占 100%，膝關節(jié)不適占 85%，約 73% 的患者在休息時腫脹減輕。

　　與感染一樣，假體不穩(wěn)也是導致 TKA 失敗的常見原因。常見的導致 TKA 術后假體不穩(wěn)的原因包括：軟組織平衡不夠、術中軟組織損傷、假體位置/尺寸不佳，聚乙烯假體磨損以及術后創(chuàng)傷/外傷等原因。

　　這里 Philip von Roth 教授著重介紹了術中深層內側副韌帶的損傷：雖然文獻報道中 MCL 損傷并不常見，但是一旦發(fā)生，若處理不當，常常會導致內外側不平衡及關節(jié)不穩(wěn)，從而加速襯墊磨損及導致 TKA 手術失敗。因此，正確及合理地處理醫(yī)源性 MCL 損傷至關重要。

　　簡要回顧一下內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）的解剖結構，MCL 分為深淺兩層，淺層內側副韌帶（superficial MCL，sMCL）起源于股骨內上髁的凹槽，止于脛骨內面，在形態(tài)上呈三角形。

　　深層內側副韌帶（deep MCL，dMCL）是由短纖維構成的垂直走向的帶狀結構，可分為近端部分（半月板股骨韌帶）和遠端部分（半月板脛骨韌帶），比 sMCL 相對要薄。dMCL 在關節(jié)線上與內側半月板融合，其遠端脛骨附著點距離脛骨平臺僅為 4.7 mm，因此 dMCL 在 TKA 中暴露內翻膝時常常被松解。

　　文獻記錄，所有 TKA 手術中，在植入脛骨假體時，約 54% 的脛骨端截骨為 9 mm，且后傾 3°；約 29% 的病例將 MCL 深層完全切除。

　　所以，在 TKA 術后，較多膝關節(jié)的旋轉穩(wěn)定性及冠狀位穩(wěn)定性均發(fā)生改變。

　　MCL 損傷的危險因素包括手術因素和肥胖。手術因素又包括脛骨暴露、脛骨截骨、術中去除骨贅時對 MCL 的損傷。

　　當發(fā)生假體位置不良時，以旋轉移位為例：股骨內旋 5°-外旋 6°，脛骨內旋 20°-外旋 20°。

　　對冠狀位力線的思考：目前針對冠狀位力線是否必須保持 0°仍存爭議：

　　Parratle 等針對 398 例 TKA 術后患者進行的為期 15 年的研究顯示：冠狀位力線>3°并不能降低假體翻修率。

　　Matziolis 等 2010 年的一項臨床對照研究（每組 25 例）（觀察時間最短 7 年，最長 34 年，平均 5-10 年）發(fā)現，冠狀位力線偏差>3°與冠狀位 0°力線相比，臨床結果無差異。

　　所以，Philip von Roth 教授建議取消此項評價指標。

　　矢狀位的不穩(wěn)與脛骨截骨時的后傾角度直接相關：隨著截骨角度的增加，并發(fā)癥發(fā)生率也逐漸增加。

　　總之，當前由于聚乙烯的材料的精進和襯墊結構設計的改進，原發(fā)性的無菌性松動在減少；但是因為力學失敗以及限制性假體的設計所帶來的繼發(fā)性無菌性松動在增加。另一個關于無菌性松動的臨床難點是如何區(qū)分真正意義上的松動和影像學上看到的「透亮影」。