特邀專欄||早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)（9）：營養(yǎng)素的補充！

　　早產(chǎn)兒，尤其是極低體重的早產(chǎn)兒，對營養(yǎng)素的需求更高。我們這里所說的營養(yǎng)素是所有營養(yǎng)物的統(tǒng)稱，包括糖類、脂類、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)元素、維生素等等。在前面，我們已經(jīng)講過如何分析寶寶的發(fā)育問題，如何計算孩子的奶量，什么情況下加入母乳強化劑或早產(chǎn)兒奶粉，什么情況下可以停止添加強化劑等等，但是，僅僅這些就足夠了嗎？在各類營養(yǎng)素中，哪些還需要進(jìn)一步的額外添加的？

　　微量元素.鐵

　　鐵：早產(chǎn)兒，尤其是低體重早產(chǎn)兒需要出生后加強鐵的攝入。

　　孕后期或足月時出生的嬰兒體內(nèi)總鐵含量相對恒定，大約為75mg/Kg。胎兒在孕后期體內(nèi)儲存鐵的速度為1.6~2.0mg/(Kg.d)，主要取決于胎兒的需要量，而不是母親的供給量，母親嚴(yán)重鐵缺乏可能會造成胎兒的鐵缺乏，除此之外，其他的一些情況也會對新生兒的鐵狀況產(chǎn)生負(fù)面影響，如胎盤功能不足使胎兒生長受限；母親妊娠糖尿病虎胰島素依賴性糖尿病；母-嬰或胎-胎間輸血引起胎兒失血等等。圍生期的一些情況也可能影響嬰兒出生時的鐵狀況。臍帶結(jié)扎過早、前置胎盤或胎盤早剝和臍帶的異常情況都會減少整個體內(nèi)的鐵含量。總而言之，早產(chǎn)兒和足月兒在出生時的鐵含量以公斤體重計算，是相近似的。一個24周體重500g的早產(chǎn)兒，僅有鐵37.5mg，然而一個3Kg的新生兒大約含有225mg鐵。因此，以宮內(nèi)生長的速度在宮外生長到40周所需要的鐵量來計算，大部分早產(chǎn)兒含有的鐵量不足20%，因此早產(chǎn)兒更需要出生后加強鐵的補充。

　　對早產(chǎn)兒而言，鐵的最大需求是用于紅細(xì)胞生成。新生兒的血容量隨著生長發(fā)育成比例的增長，早產(chǎn)兒追趕生長的速度可能很快，因此血容量和血紅蛋白的增加需要相對更快的鐵轉(zhuǎn)運。每生成1g血紅蛋白就需要3.47mg元素鐵。因此，嬰兒期，要達(dá)到與足月兒相近的造血功能和含鐵狀態(tài)，早產(chǎn)兒需要提高體內(nèi)的鐵含量5倍。

　　有研究計算，如果沒有鐵劑補充和血液丟失，極低出生體重早產(chǎn)兒的鐵儲備可持續(xù)至生后2個月，而足月兒可持續(xù)至生后4個月。

　　接下來做一個數(shù)學(xué)題：一個嬰兒出生體重為1Kg，血紅蛋白濃度為170g/L，要成長為一個10Kg的1歲小孩，其血紅蛋白濃度為110g/L（假設(shè)血容量為75ml/Kg，每克血紅蛋白含鐵為3.47mg，鐵組織需要大約7mg/Kg的鐵），需要補充280mg的鐵。計算下來，大約每天需要0.83mg的鐵。任何年齡時期，鐵在腸道的吸收都不完全，經(jīng)過測算，按照40%的吸收率，一個無靜脈失血的1Kg的早產(chǎn)兒需要的鐵量為2mg/(kg.d)。

　　因此，必須認(rèn)識到盡管極低出生體重的嬰兒體內(nèi)含鐵量接近于75mg/Kg的標(biāo)準(zhǔn)，但是總鐵含量仍很低，嬰兒的出生體重越輕，追趕的生長速度越快，需要的鐵量就越高。如果有靜脈失血而無補充，或因食物不耐受和疾病等因素不能從飲食中充分獲得時，都會導(dǎo)致這個數(shù)據(jù)明顯增加。

　　出生體重在1000~2000g之間的早產(chǎn)兒，生后接受母乳喂養(yǎng)或低鐵含量的配方奶，到3個月時體內(nèi)儲存的鐵即耗盡，在肝臟鐵儲存完全耗盡之前就會發(fā)生貧血。單純劑量反應(yīng)實驗和平衡實驗發(fā)現(xiàn)2~5mg（Kg.d）的鐵量可以維持體內(nèi)正常的鐵狀態(tài)，即預(yù)防鐵缺乏或者與宮內(nèi)鐵增長速度相近。

　　對于何時介入鐵補充，有實驗顯示：早期干預(yù)在生后15天時即給予2mg/(kg.d)或6mg(kg.d)的鐵劑，晚期干預(yù)開始于32天。結(jié)果顯示，早期治療組鐵缺乏的發(fā)生率更低，到61天時接受的紅細(xì)胞輸注更少。

　　早產(chǎn)母乳的含鐵量約為0.3~1.1mg/L，盡管吸收率可高達(dá)50~70%，但是鐵總含量少，即使達(dá)到100%吸收也不能滿足生長和紅細(xì)胞生成所需的鐵。超過80%的單純喂養(yǎng)未經(jīng)強化的母乳的早產(chǎn)兒在6個月時都會發(fā)生鐵缺乏。每天每公斤補充2~4mg的鐵可以減少鐵缺乏和缺鐵性貧血的發(fā)生。

　　★關(guān)鍵信息：大部分研究公認(rèn)：2mg/(kg.d)的口服鐵劑量能滿足生長發(fā)育中的早產(chǎn)兒的紅細(xì)胞生成。

　　結(jié)論：總的來說，早產(chǎn)兒出生2周后即需要補充鐵，劑量約為2mg/(kg.d)，直到矯正月齡1歲?？诜緩礁影踩F補充的來源可以從藥物、配方奶、母乳強化劑中獲得。

　　如果不知道如何計算食物攝入中的鐵含量，可以根據(jù)下表估算：

　　比如一個32周出生，體重為1800g的男寶寶，每天額外的鐵補充約為3.6mg，如果是純早產(chǎn)母乳喂養(yǎng)，則每天需要喝4000ml才能滿足對鐵的需求；如果是采用強化母乳，則平均每天需要400ml的攝入才滿足鐵需求；而使用早產(chǎn)兒配方奶也需要每天200ml的攝入可以滿足。這其中還不包括在出生后有其他疾病治療，多次抽血檢查（如遺傳代謝檢查等），喂養(yǎng)護(hù)理不當(dāng)，孩子特殊體質(zhì)的吸收問題等等。

　　所以，純母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)寶寶、奶液攝入不理想的、發(fā)生疾病、或追趕生長過快的早產(chǎn)兒，依然建議按照2mg（kg.d）來補充元素鐵。

　　鈣、磷

　　對于骨基質(zhì)結(jié)構(gòu)和軟組織功能來說，鈣、磷、鎂是必不可少的，這些礦物質(zhì)的生理功能和代謝相互影響，同時還受其他營養(yǎng)素和激素的調(diào)節(jié)，包括維生素D代謝物。

　　在孕期后3個月，鈣磷鎂隨胎兒體重的增加呈線性增加，足月兒大約有80%的礦物質(zhì)沉淀是在這一階段完成的。（這也說明了孕周越低、體重越輕的早產(chǎn)兒缺乏程度越高）

　　為了支持生長，在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)指南中建議，鈣推薦攝入量約為70~120mg(kg.d)，磷35~75mg(kg.d)。

　　根據(jù)上面每100ml奶液的營養(yǎng)素含量圖可以計算出：一個32周出生，體重為1800g的男寶寶，每天的鈣磷需求分別約為：171mg和99mg，如果是純早產(chǎn)母乳喂養(yǎng)，則每天需要攝入680ml奶液可以滿足鈣磷需求；如果是母乳+母乳強化劑，則每天大概需要140ml的攝入；如果是早產(chǎn)兒配方奶，則每天大概需要150ml的攝入。

　　因此對于孕周越小，體重越小的早產(chǎn)兒，如果是純母乳喂養(yǎng)，則有必要在醫(yī)生指導(dǎo)下額外加入一些鈣劑補充生長，如果已經(jīng)采用了強化母乳或者是早產(chǎn)兒配方奶，則基本不需要再額外補充鈣。

　　維生素A、D

　　維生素A包括一組化合物，既有天然的也有合成的類維生素A。它們的生物活性各不相同。維生素A對視力、生長、修復(fù)、繁殖、細(xì)胞分化和免疫功能都非常重要。

　　攝入的維生素A中有80%可以被吸收，有約20%~50%從糞便和尿液中排泄掉，其余的維生素A在體內(nèi)儲存和被緩慢地代謝。盡管成人體內(nèi)維生素A的儲存量可以維持在1一年以上，但新生兒體內(nèi)幾乎沒有儲存，許多成長中的兒童其維生素A的儲存最多也只有幾周。因此早產(chǎn)兒特別容易發(fā)生維生素A缺乏的原因，部分由于他們體內(nèi)維生素A的儲存量少，只有足月兒的1/2。其他增加新生兒發(fā)生維生素A缺乏的其他危險情況還可能有：呼吸窘迫綜合征。支氣管肺發(fā)育不良、鋅和蛋白質(zhì)的缺乏等等。

　　早產(chǎn)兒的維生素A的攝入推薦為700~1500IU（Kg.d），最好是1500IU（kg.d）。從上文中的營養(yǎng)素含量表中可以看到除母乳強化劑外，院外早產(chǎn)兒奶粉（PDF）、普通配方奶，尤其是純母乳等喂養(yǎng)，在奶液量不達(dá)標(biāo)的情況下，未必可以達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)，尤其是額外患有BPD的早產(chǎn)兒。故早產(chǎn)兒在出院后可額外補充維生素。

　　更多維生素A的小知識可以閱讀：《早產(chǎn)兒每日補充維生素A有好處嗎？會中毒嗎？》

　　維生素D的主要作用是刺激鈣和磷從小腸的吸收，同時維生素D也促進(jìn)鈣和磷在腎臟的重吸收。早產(chǎn)兒維生素D的營養(yǎng)狀況取決于母親在懷孕期間維生素D的營養(yǎng)狀況，但是目前還不清楚胎兒儲存的維生素D及其代謝物在其出生后利用的情況。

　　維生素D的其他來源，包括皮膚經(jīng)過光照作用所形成的維生素D，其受到季節(jié)變化的影響很大。對于純母乳喂養(yǎng)的嬰兒來說，仍有發(fā)生維生素D缺乏的危險，尤其是處于快速追趕期的低出生體重早產(chǎn)兒。

　　對于每天接受日光很少的嬰兒，推薦維生素D的攝入量是每天400IU。而對于早產(chǎn)兒維生素D的推薦量范圍很大，從美國到歐洲，推薦量約為400~1000IU之多。目前中國早產(chǎn)兒寶寶的維生素推薦量約為每天800~1000IU（出生后即可開始補充），3月齡后改為每天400IU，直至2歲。（這里的三個月一般是指連續(xù)服用3個月，對于一些特殊情況，可根據(jù)寶寶的實際發(fā)育調(diào)整。）

　　更多維生素D的小知識可以閱讀：《早產(chǎn)兒需要加量補維生素D嗎？補多少？》

　　由于篇幅問題，本文僅討論了鐵、鈣、磷、維生素A、維生素D等情況，對于大部分營養(yǎng)素的攝入，保證每天合理的奶液攝入是比較關(guān)鍵的，尤其是對于極低出生體重兒來說，早期的營養(yǎng)強化對于遠(yuǎn)期的健康是尤為重要的。