糖尿病合并血脂異常之 II——5 類降脂藥物使用須知

2017-11-08 來源：內(nèi)分泌時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，普通人群血脂異常的發(fā)生率為20%～40%，而糖尿病患者合并血脂異常者約占60%。為此，丁香園內(nèi)分泌頻道特約專家就「糖尿病合并血脂異?！惯M(jìn)行系列文章（干預(yù)措施、用藥細(xì)則、副作用須知、注意事項(xiàng)）討論。

　　據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，普通人群血脂異常的發(fā)生率為20%～40%，而糖尿病患者合并血脂異常者約占60%。為此，丁香園內(nèi)分泌頻道特約專家就「糖尿病合并血脂異?！惯M(jìn)行系列文章（干預(yù)措施、用藥細(xì)則、副作用須知、注意事項(xiàng)）討論。

　　糖尿病合并血脂異常的干預(yù)措施已講，現(xiàn)來討論下用藥細(xì)則。調(diào)脂藥物主要分為五大類，即他汀類藥物、貝特類藥物、煙酸類藥物、膽固醇吸收抑制劑和膽汁酸螯合劑，每類藥物的作用特點(diǎn)及適應(yīng)證均不相同。

　　他汀類

　　作用特點(diǎn)：以降低血清總膽固醇（TC）與低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）為主，兼有降低甘油三酯（TG）的作用。此外，還具有穩(wěn)定或消退動脈粥樣硬化斑塊、保護(hù)血管內(nèi)皮、抗炎等多種心血管保護(hù)作用，是目前公認(rèn)的對心血管保護(hù)作用最強(qiáng)的藥物，長期服用可以顯著減少心腦血管事件。

　　適應(yīng)證：美國糖尿病協(xié)會（ADA）提出：只要沒有藥物禁忌證，不管糖尿病患者低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）基線水平如何，40歲以上的患者均應(yīng)使用他汀類藥物治療，尤其適合于高膽固醇癥患者。

　　不良反應(yīng)：他汀類藥物的不良反應(yīng)少，主要表現(xiàn)為胃腸道不適、肝損害及肌病，其發(fā)生與用藥劑量呈正相關(guān)。他汀類藥物最嚴(yán)重的副作用是橫紋肌溶解，可引起急性腎功能衰竭而危及生命，盡管發(fā)生率很低（不足千分之一），但因病情嚴(yán)重，故應(yīng)高度重視和警惕。

　　禁忌證：活動性肝病患者以及兒童、孕婦、哺乳期婦女禁用。

　　代表藥物及用法、用量：辛伐他?。ㄊ娼抵?、辛可）,10～40mg，每日1次，睡前口服；普伐他?。ㄆ绽?、美百樂鎮(zhèn)）10～40mg，每日1次，睡前口服；氟伐他?。▉磉m可），10～40mg，每日1次，睡前口服；阿托伐他?。?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://qwdk666.com/zt/liputuo/" target="_blank">立普妥、阿樂）10～40mg，每晚頓服；瑞舒伐他汀（可定）5～20mg，每晚一次口服。洛伐他汀，10～80mg每晚一次或每日分二次口服。血脂康膠囊（每粒含洛伐他汀2.5mg），常用劑量為2粒（0.6g），2次/日。

　　注意事項(xiàng)：與單用他汀類藥物相比，他汀類藥物與貝特類聯(lián)用發(fā)生橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，故兩藥聯(lián)用須格外慎重。在用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測肝功和肌酶，若肝臟酶轉(zhuǎn)氨酶升高大于正常上限3倍，或者病人出現(xiàn)肌肉酸痛無力、血清肌酸激酶（CK）升高大于正常上限5倍，應(yīng)及時(shí)停藥，并及時(shí)處理。

　　貝特類

　　作用特點(diǎn)：主要以降低甘油三酯（TG）為主，還可以升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），另外，還有一定的降低膽固醇（TC）的作用。

　　適應(yīng)證：高甘油三酯血癥或以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥。

　　不良反應(yīng)：主要表現(xiàn)為輕度胃腸道不適，如惡心、腹脹、腹瀉等，少數(shù)病人可出現(xiàn)肝功異常、肌痛甚至橫紋肌溶解，與他汀類藥物合用時(shí)不良反應(yīng)顯著增加。此外，長期服用可增加膽石癥的發(fā)病率，可能與此類藥物使膽固醇排入膽汁的量增多，促進(jìn)膽結(jié)石形成有關(guān)。

　　禁忌證：活動性肝病患者以及兒童、孕婦、哺乳期婦女禁用。

　　代表藥物及用法、用量：非諾貝特（力平之）100mg，每日3次口服，或微粒型200mg，每日一次口服；苯扎貝特（必降脂）200mg，每日3次口服，或緩釋型400mg，每天一次口服；吉非羅齊（商品名「諾衡」）300mg，每天3次或600mg每天二次，或緩釋型900mg，每天一次口服。

　　注意事項(xiàng)：長期服用貝特類藥物的患者需定期檢測肝功及肌酸激酶（CK）。

　　煙酸類及其衍生物

　　作用特點(diǎn)：以降低甘油三酯（TG）、升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）為主，還可降低膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。在所有調(diào)脂藥物中，此類藥物升高HDL-C的作用最強(qiáng)。

　　適應(yīng)證：適用于TG明顯升高，HDL-C水平降低，LDL-C正?；蜉p度升高的患者（以低HDL-C為主的混合性血脂異常的患者）。

　　副作用：可導(dǎo)致顏面潮紅、皮膚瘙癢及胃腸不適，另外，還可引起血尿酸及血糖升高。

　　代表藥物及用法、用量：由于煙酸的副作用較大，現(xiàn)今臨床上已很少使用，取而代之的是煙酸衍生物，其代表藥物是阿昔莫司（又叫「樂脂平」），這是一種人工合成的煙酸衍生物。與煙酸相比，阿昔莫司的降脂作用更強(qiáng)，不會引起血尿酸增高，而且可以改善糖耐量，用法：0.25g～0.5g，2～3次/日，飯后服用。

　　膽固醇吸收抑制劑

　　作用特點(diǎn)：此類藥物可以阻止膽固醇經(jīng)腸道吸收，從而減少腸內(nèi)膽固醇向肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)，顯著降低LDL-C，降幅可達(dá)15%～20%，同時(shí)可升高HDL-C。該藥與他汀類的作用機(jī)制互補(bǔ)，兩者合用比他汀類單藥治療作用更強(qiáng)。

　　適應(yīng)證：適用于不能耐受他汀類藥物或者單用他汀類藥物L(fēng)DL-C控制不達(dá)標(biāo)的患者。因其安全性與耐受性好，更適于老年患者應(yīng)用。

　　不良反應(yīng)：不良反應(yīng)少見，偶有消化道癥狀（如惡心、腹脹、便秘、腹瀉等）、轉(zhuǎn)氨酶升高及頭痛。

　　代表藥物及用法用量：依折麥布10mg，每日1次?？稍诿刻烊我鈺r(shí)間服用，食物不影響其療效。

　　膽酸螯合劑（樹脂類）

　　作用特點(diǎn)：在腸道與膽酸結(jié)合，阻止腸道對膽酸及膽固醇的吸收，促進(jìn)其隨糞便排泄，其主要作用是降低血中膽固醇（TC）。

　　適應(yīng)證：適用于對他汀類藥物治療無效的高膽固醇血癥的病人，但因此類藥物的胃腸道副作用較大，降脂作用相對較弱，目前臨床已很少使用。

　　不良反應(yīng)：此類藥物服用后不被吸收入血，所以不良反應(yīng)主要集中在胃腸道，表現(xiàn)為惡心、腹脹、消化不良和便秘。

　　代表藥物及用法、用量：消膽胺（通用名：考來烯胺）4～8克，每日1～3次；、降膽寧（通用名：考來替泊）10～20克，每日1～2次。

　　注意事項(xiàng)：可引起脂肪、脂溶性維生素、葉酸吸收不良，因此，長期服用應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素A、維生素D、維生素K等脂溶性維生素及鈣鹽。

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本品適用于經(jīng)飲食控制和其它非藥物治療仍不能適當(dāng)控制血脂異常的原發(fā)性高膽固醇血癥（IIa型，包括雜合子家族性高膽固醇血癥）或混合型血脂異常癥（IIb型）。本品也適用于純合子家族性高膽固醇血癥的患者，作為飲食控制和其它降脂措施（如LDL去除療法）的輔助治療，或在這些方法不適用時(shí)使用。

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高膽固醇血癥原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合型高脂血癥（相當(dāng)于Fredrickson分類法的IIa和IIb型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯（TG）升高。在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀可與其他降脂療法（如LDL血漿

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用于治療成人飲食控制療法效果不理想的高膽固醇血癥(IIa型)，內(nèi)源性高甘油三酯血癥，單純型(IV型)和混合型(IIb和III型)。特別是適用于以高密度脂蛋白降低和低密度脂蛋白中度升高為特征的血脂異?；颊?，及2型糖尿病合并高脂血癥的患者。在服藥過程中應(yīng)繼續(xù)控制飲食。目前，尚無長期臨床對照研究證明非諾貝特在動脈粥樣硬化并發(fā)癥一級和二級預(yù)防方面的有效性。

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適用于2型糖尿病患者；用于運(yùn)動，飲食、藥物控制不佳時(shí)，使用本藥能起到一定療效。

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用于2型糖尿病。單藥治療：可作為單藥治療，在飲食和運(yùn)動基礎(chǔ)上改善血糖控制。聯(lián)合治療：當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動基礎(chǔ)上改善血糖控制。重要的使用限制：由于對于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定，故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。

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單藥治療本品配合飲食控制和運(yùn)動，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。與二甲雙胍聯(lián)用當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。腎功能不全的患者輕度腎功能不全患者（肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min，相應(yīng)的

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捷諾達(dá)配合飲食和運(yùn)動治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。

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1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。

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用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍并用。二者并用時(shí)對控制血糖比各自單獨(dú)使用時(shí)更能達(dá)到協(xié)同功效。

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硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。磷酸西格列汀片：單藥治療本品配合飲食控制和運(yùn)動，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。與二甲雙胍聯(lián)用當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。腎功能不全的患者輕度腎功能不全患者

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