目前臨床上,內(nèi)分泌科里談?wù)撟疃嗟哪^于2型糖尿病了,對(duì)1型糖尿病的討論還有待加強(qiáng)。
由于1型糖尿病患者的胰島功能很差,對(duì)外源性胰島素依賴較強(qiáng),所以越接近生理模式的胰島素治療方案越能很好的控制血糖,并減少低血糖發(fā)生的機(jī)率。
那么,什么樣的方案才是適合1型糖尿病患者的方案,在胰島素調(diào)整過程中又有哪些技巧呢?
推薦排行榜NO1:持續(xù)皮下胰島素輸注(胰島素泵)
胰島素泵最大的優(yōu)點(diǎn)就是不受注射次數(shù)限制,可以結(jié)合患者基礎(chǔ)血糖波動(dòng)特點(diǎn),進(jìn)餐特點(diǎn),以及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等個(gè)體化設(shè)置給藥時(shí)間和劑量,并可以在患者生活習(xí)慣發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)調(diào)整。
劑量調(diào)整:將全日所需劑量的一半設(shè)置為基礎(chǔ)量,而且可以結(jié)合患者基礎(chǔ)血糖變化特點(diǎn),將不同時(shí)間段的基礎(chǔ)率做微調(diào),另一半分配至三餐前設(shè)置為餐前大劑量。根據(jù)監(jiān)測(cè)血糖再進(jìn)一步調(diào)整。
推薦排行榜NO2:速效胰島素加長(zhǎng)效胰島素類似物
雖然胰島素泵在控制血糖方面有無以倫比的優(yōu)勢(shì),但其高昂的費(fèi)用讓大部分患者望而怯步。還有佩戴的舒適度,特別是天氣炎熱的時(shí)候,也使它的應(yīng)用受到了限制。胰島素類似物的出現(xiàn)為患者提供了更多的選擇。
長(zhǎng)效胰島素類似物,作用時(shí)間涵蓋24小時(shí),無明顯峰值,模擬基礎(chǔ)胰島素分泌,雖不能更靈活的適應(yīng)黎明現(xiàn)象微調(diào)劑量,但基本能滿足基礎(chǔ)需要。速效胰島素類似物作用時(shí)間更短,滿足餐后血糖控制需求,且對(duì)下一餐前血糖不會(huì)有太大影響。這樣的模式也被稱為窮人的胰島素泵。
劑量設(shè)置:與胰島素泵一樣,長(zhǎng)效胰島素類似物與速效胰島素各占一半,監(jiān)測(cè)血糖再做調(diào)整。理論上講長(zhǎng)效胰島素沒有峰值,每日一次定點(diǎn)注射就可以,但臨床觀察發(fā)現(xiàn)注射在睡前對(duì)于控制空腹血糖還是更有優(yōu)勢(shì)。
胰島素類似物是通過基因重組技術(shù)改變胰島素分子結(jié)構(gòu)中的個(gè)別氨基酸序列,使其作用時(shí)間更符合人體分泌模式。在減少低血糖方面它較人胰島素有更大的優(yōu)勢(shì),已被多個(gè)指南推薦應(yīng)用。
推薦排行榜NO3:短效胰島素加中效胰島素
這一方案同樣涵蓋了基礎(chǔ)及餐時(shí),不同的是要求三餐前的胰島素不僅要涵蓋控制餐后血糖峰值,還要有一定量作用到下一餐前,控制白天基礎(chǔ)血糖。從理論上講,短效胰島素的作用時(shí)間能完成這一任務(wù),不過臨床工作中常常發(fā)現(xiàn)事情不像我們想象的那么完美。我們常常在出現(xiàn)黎明現(xiàn)象和黃昏現(xiàn)象時(shí)力不從心,也會(huì)發(fā)現(xiàn)能很好控制餐后血糖,卻在下一餐前出現(xiàn)低血糖。當(dāng)然這個(gè)方案的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用明顯降低。
劑量設(shè)置:和前面有所不同。睡前中效胰島素因只需控制夜間和空腹血糖即可,所以可以把全天劑量四等分,然后給中效胰島素稍多一點(diǎn),再結(jié)合血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整。
推薦排行榜NO4:預(yù)混胰島素類似物
門冬胰島素30是一種預(yù)混胰島素類似物,三次注射方案可以做強(qiáng)化治療用,其效果可以和第三名比擬??傮w費(fèi)用不一定高,但可以減少一次注射次數(shù),受到患者青睞。
劑量調(diào)整:這個(gè)方案在劑量調(diào)整上要求一定技術(shù)含量,不象前面的方案那么簡(jiǎn)單。一般把全天劑量先三等分,然后早晚加一點(diǎn),中午減一點(diǎn),結(jié)合血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果再做調(diào)整。門冬胰島素30的調(diào)整不能太著急,一般效果穩(wěn)定可能需要7-10天左右的時(shí)間,所以早期效果不好的時(shí)候不妨耐著性子等一等。
推薦排行榜NO5:預(yù)混胰島素
將短效胰島素和中效胰島素按一定比例混合制成制劑,常用的是30R和50R,每日兩次注射。最大的優(yōu)點(diǎn)就是可以減少注射次數(shù),但隨之而來的缺點(diǎn)就是血糖波動(dòng)大。由于比例已固定,所以難以適應(yīng)所有患者。比較容易出現(xiàn)的問題是早餐后血糖不容易控制,午餐前又出現(xiàn)低血糖,午餐后因?yàn)闆]有短效胰島素作用又出現(xiàn)高血糖,不過控制空腹血糖一般比較理想,因?yàn)橹行б葝u素比例較大。
劑量設(shè)置:可以早晚對(duì)半,或者早餐前稍微多一點(diǎn)。由于1型糖尿病患者血糖波動(dòng)較大,這個(gè)方案不能滿足需求,一般不推薦應(yīng)用。
推薦排行榜NO6:
胰島素治療方案基礎(chǔ)上加二甲雙胍
將它排第六其實(shí)有點(diǎn)委屈它,因?yàn)樵谝恍┢值?型糖尿病患者,胰島素劑量太大的時(shí)候加一點(diǎn)二甲雙胍可以增加胰島素敏感性,適當(dāng)減少胰島素劑量,是胰島素治療方案的一個(gè)補(bǔ)充。不過因?yàn)檫m應(yīng)的人群有限就將它屈居第六好了。
實(shí)例展示
基礎(chǔ)加餐時(shí),說起來簡(jiǎn)單,實(shí)際執(zhí)行起來會(huì)有很多意料之外的小插曲,這時(shí)候就要看醫(yī)生的技巧了,不然要我們做什么呢?讓我們來看看曾經(jīng)遇到的那些血糖譜吧。
病例一:門冬胰島素,早5u,午6u,晚6u,甘精胰島素,睡前14u
說兩句:患者第二天的血糖出現(xiàn)餐后明顯升高,我們可能會(huì)想到是不是早餐吃的不合適,還是早餐前胰島素注射出了問題。如果沒有,可能我們會(huì)想到增加早餐前胰島素的劑量。
但事實(shí)上,我們沒有給患者做方案的調(diào)整,到了第四天,患者的血糖重新回到我們希望的水平。如此經(jīng)典、順眼的方案既然有過能將血糖良好控制的歷史,證明是合適的。血糖出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)先找原因,如果確實(shí)沒有什么原因,不妨耐著性子等一等。當(dāng)然前提是要看患者的一般情況,別讓長(zhǎng)時(shí)間的高血糖誘發(fā)酸中毒。畢竟是1型嘛。
病例二:生物合成人胰島素,早8u,午8u,晚7u,精蛋白生物合成人胰島素,睡前12u
說兩句:血糖譜提示餐后血糖偏高,下一餐前血糖偏低。此種改變與白天短效胰島素作用時(shí)間有關(guān)。一種解決辦法是讓患者將注射時(shí)間提前,比如餐前半小時(shí)甚至40分鐘注射。這樣可以使餐后胰島素作用更充分,同時(shí)減少下一餐前胰島素作用。當(dāng)然更好的辦法是換用速效胰島素,比如前面提到的門冬胰島素加甘精胰島素,以減少對(duì)下一餐前血糖的影響。
病例三:門冬胰島素30,早12u,午8u,晚11u
說兩句:總體血糖看上去不理想,比較容易想到是somogyi,常用的辦法是減少晚餐期胰島素劑量??墒聦?shí)上減少胰島素劑量后患者晚餐后血糖回升,但空腹血糖似乎沒有太大變化。通過監(jiān)測(cè)夜間血糖發(fā)現(xiàn)患者沒有低血糖。更換門冬胰島素及甘精胰島素后患者血糖達(dá)標(biāo),最終方案為6-7-3-15u。方案看著有點(diǎn)別扭,為什么三餐差不多的熱量需要的胰島素劑量卻差一倍?沒辦法,1型,就這么任性!
如果說上面這些血糖還有規(guī)律可循,那么這一位……
病例四:生物合成人胰島素,早10u,午9u,晚11u,精蛋白生物合成人胰島素,睡前14u
說兩句:不用奇怪,沒有規(guī)律是有原因的。這位患者雖然已經(jīng)引起重視,可多年的習(xí)慣沒有辦法一下子改掉。零食對(duì)患者有著無法控制的誘惑力,舞蹈是她的最愛,投入的時(shí)候常常忘了吃飯時(shí)間。還有家長(zhǎng)的過度緊張,一出現(xiàn)低血糖就不停地給孩子吃東西,造成對(duì)下一時(shí)間血糖過大的影響。怎么辦?
為了適應(yīng)孩子的愛好、習(xí)慣,我們?yōu)樗x擇了胰島素泵治療,充足的基礎(chǔ)量控制基礎(chǔ)血糖,三餐前的大劑量隨著患者的進(jìn)餐量以及時(shí)間做調(diào)整,根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間可以隨時(shí)加餐或補(bǔ)充追加劑量。
其他實(shí)用小技巧
除了這些,還有一些小技巧可以借鑒。
第一,比較餐后和餐前血糖,一般餐后血糖較餐前升高2-3mmol/L是比較合適的,若餐后血糖比餐前還要低,要么患者進(jìn)餐少了,要么餐前的胰島素劑量多了。所有,不是所有的高血糖都是加劑量。
第二,血糖譜中低血糖和高血糖并存的時(shí)候,眼光要盯著低血糖而不是高血糖。血糖降低的時(shí)候機(jī)體會(huì)動(dòng)用升糖激素調(diào)節(jié),所以不解決低血糖,高血糖永遠(yuǎn)不會(huì)得到控制。
第三,追加胰島素劑量時(shí)要注意結(jié)合胰島素敏感性。胰島素敏感性就是單位劑量胰島素的降糖效果。簡(jiǎn)單的說,全天注射胰島素劑量為50U的患者和20U的患者,出現(xiàn)同樣高的血糖的時(shí)候,追加同樣劑量的胰島素,產(chǎn)生的效果是不一樣的。追加胰島素的時(shí)候要個(gè)體化對(duì)待。
總之,為1型糖尿病患者制定胰島素治療方案,我們要付出更多的精力,要更耐心。多問問患者的生活習(xí)慣,血糖出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)要多找找原因,讓患者參與血糖的調(diào)整,可以更好的控制血糖,并減少低血糖的發(fā)生。
鹽酸二甲雙胍片: 1.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對(duì)于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生; 3.本品也可與磺脲類口服降糖藥合用,具協(xié)同作用。 硫辛酸膠囊:治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。
健客價(jià): ¥6231.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對(duì)于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生; 3.本品也可與磺脲類口服降糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價(jià): ¥28用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效。如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素用量。
健客價(jià): ¥22用于單純飲食控制不滿意的 2 型糖尿病患者,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降血糖作用,還有減輕體重和 高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥 合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素的用量。
健客價(jià): ¥39用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素用量。
健客價(jià): ¥15用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素用量。
健客價(jià): ¥13用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí),瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開始。
健客價(jià): ¥781.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對(duì)于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價(jià): ¥34用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降血糖作用,還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素的用量。
健客價(jià): ¥20用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降血糖作用,還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素的用量。
健客價(jià): ¥18用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降 血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素用量。
健客價(jià): ¥6.8調(diào)節(jié)中老年人血脂血糖,降三高,增強(qiáng)中老年人體力免疫力
健客價(jià): ¥1981)本品優(yōu)選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2)對(duì)于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3)本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價(jià): ¥301.本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對(duì)于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素的用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價(jià): ¥10.51)本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2)對(duì)于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3)本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價(jià): ¥21適用于單靠飲食和運(yùn)動(dòng)不能控制血糖的非胰島素依賴型糖尿?。↖I型)患者的治療。可單獨(dú)治療或與磺酰脲類降藥、二甲雙胍和胰島素合用治療。
健客價(jià): ¥20用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí),瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)的輔助治療開始。
健客價(jià): ¥68適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2~3個(gè)月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者,這類糖尿病患者的胰島β細(xì)胞需有一定的分泌胰島素功能。
健客價(jià): ¥5.5抗糖尿病藥物,屬胰島素增敏劑,可降低II型糖尿病胰島素抗性,通過增加胰島素受體的敏感性而降低血糖。
健客價(jià): ¥21用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者,以減少胰島素用量。
健客價(jià): ¥5適用于單靠飲食和運(yùn)動(dòng)不能控制血糖的非胰島素依賴型糖尿病(II型)患者的治療??蓡为?dú)治療或與磺酰脲類降藥、二甲雙胍和胰島素合用治療。
健客價(jià): ¥36用于治療2型糖尿?。ǚ且葝u素依賴性糖尿病,NIDDM)。鹽酸吡格列酮可單獨(dú)使用,當(dāng)飲食控制、體育鍛煉和單藥治療不能滿意控制血糖時(shí),它也可與磺脲、二甲雙胍類或胰島素合用。
健客價(jià): ¥20