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怎么判斷腹透患者營養(yǎng)狀況好還是差?

摘要:血清白蛋白(Salb)是反映患者體內蛋白質儲存的最重要又最常用的指標。腹膜透析的死亡率與血清白蛋白水平明顯相關,白蛋白水平每升高10g/L,CAPD的死亡率下降60%,合并低蛋白血癥的患者腹膜炎的發(fā)生率,每天平均住院天數(shù)均明顯較高。

(1)生化指標:

1)血清白蛋白和前白蛋白:血清白蛋白(Salb)是反映患者體內蛋白質儲存的最重要又最常用的指標。腹膜透析的死亡率與血清白蛋白水平明顯相關,白蛋白水平每升高10g/L,CAPD的死亡率下降60%,合并低蛋白血癥的患者腹膜炎的發(fā)生率,每天平均住院天數(shù)均明顯較高。

但白蛋白的半衰期約20天,不能及時地反映體內蛋白質的變化。肝臟有較強的代償合成能力,血漿白蛋白的降低常發(fā)生于營養(yǎng)不良發(fā)生2~3個月之后。前白蛋白(Pro-alb)被認為是與生存率相關的營養(yǎng)指標,低于300mg/L的患者死亡率為42.5%,而高于此值的另一組患者的死亡率僅為15.8%,因此,半衰期為2天的血清前白蛋白極有可能成為透析患者營養(yǎng)狀況判斷的敏感指標。

2)肌酐及血尿素氮:腹透患者血肌酐和尿素氮不僅表示透析量,而且反映患者肌肉蛋白和近期蛋白質攝入情況。充分透析時,血肌酐較高的患者生存率更高,故充分透析時,血肌酐反映肌肉蛋白質情況。血肌酐和尿素氮同步升降,代表透析充分性的變化,如血肌酐下降而尿素氮增加,提示蛋白質攝入增加。

3)鐵蛋白(transferrin,TF):TF也是用于反映患者運營狀況的一個指標,較血清白蛋白更敏感。當其濃度低于2g/L時,提示營養(yǎng)不良。但TF也有缺點,其血清學水平往往受到缺鐵性貧血及鐵劑治療的影響。建議用放射免疫法或免疫擴散法直接測定。

(2)每日蛋白攝入量和蛋白分解率:

1)CAPD患者通常通過每日蛋白攝入量(DPI)來估計營養(yǎng)狀態(tài):由于飲食回憶誤差較大,所以穩(wěn)定狀態(tài)的腹膜透析患者可以用蛋白分解率(PCR)來估計患者的DPI,但應注意高分解代謝時,PCR可能較實際值低,而高合成代謝時則可能較實際值高。PCR與反映人體營養(yǎng)狀態(tài)測量指標的血清白蛋白、前白蛋白及轉鐵蛋白等有明顯的正相關,在營養(yǎng)狀態(tài)明顯不同的組間有明顯差異,故對于代謝穩(wěn)定、接近理想體重的患者,PCR能很好的反映DPI。

2)殘余腎功能與透析的Kt/V值:每日蛋白攝入量與腎臟對尿素氮及肌酐的清除有關,而與透析的清除率無關。提示殘余腎功能對患者蛋白質攝入的影響大于透析。隨著殘余腎功能的喪失,飲食中蛋白質攝入也明顯減少。在完全喪失殘余腎功能后,必須通過充分透析才能保證患者有足夠的蛋白質攝入。

Kt/V是透析充分性的指標,與PCR成線性相關,不增加透析的量而只想通過增加飲食中蛋白質來增加PCR是無效的。建議每周總的Kt/V值應>1.9,目標≥50L/1.73㎡BSA.

(3)人體測量:

通過測量人體的干體重、臂周徑及三頭肌皮褶厚度,可粗略了解患者的營養(yǎng)狀態(tài)。但人體測量不夠敏感,通常在營養(yǎng)不良的發(fā)生數(shù)周后才出現(xiàn)變化,加上機器及人為誤差等因素,應用尚不普遍。

(4)主觀綜合性評估(SGA):

臨床醫(yī)師通過患者的病史和臨床表現(xiàn),及體檢的結果,判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。評價的重點為體重的改變,在有水腫及腹水時,應參考其他檢驗指標。有學者建議每半年對患者進行一次綜合性營養(yǎng)評估,以利及時糾正患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)。

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