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小兒感染性皮疹的診斷與鑒別

2017-12-07 來源:最新最權(quán)威兒科常見疾病診療常規(guī)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:催眠藥、鎮(zhèn)靜藥與抗癲癇藥,如苯巴比妥、甲丙氨酯(眠爾通)、氯普隆噸(泰爾登)和苯妥英鈉等。以苯巴比妥、苯妥英鈉等引發(fā)者最多;
  皮膚是人體最大的器官,是機體內(nèi)外環(huán)境的分界,具有屏障、吸收、分泌、感覺和體溫調(diào)節(jié)等重要的生理功能。外界環(huán)境中的許多致病因子可對皮膚、黏膜造成損害,皮膚、黏膜的損害稱為皮疹。病毒、細菌、藥物、蟲媒叮咬、自身免疫性疾病、腫瘤及各種理化因子均可引起皮疹。在病程中伴有皮疹發(fā)生的感染性疾病,統(tǒng)稱為出疹性傳染病。出疹性傳染病有麻疹、風(fēng)疹、水痘、猩紅熱和傷寒等。不同的疾病有不同的病原和皮疹。臨床醫(yī)生應(yīng)掌握發(fā)疹性疾病的時間、季節(jié)、規(guī)律和特點,重視皮膚、黏膜的檢查,進行綜合分析以作出正確的診斷。
 
  本文主要參考文獻:《傳染病信息》:2012年1期:感染性皮疹的診斷思路。其他參考資源:
 
  1.網(wǎng)絡(luò)資源。
 
  2.【圖文/重磅】近20種兒童常見傳染病一句話速記【推薦】
 
  1引起皮疹的常見疾病
 
  1.1感染:
 
  ①病毒感染:麻疹、風(fēng)疹、水痘一帶狀皰疹、單純皰疹、傳染性單核細胞增多癥、AIDS、幼兒急疹、天花、猴痘、病毒性出血熱及手足口病等;
 
 ?、诩毦腥荆盒杉t熱、傷寒、流行性腦脊髓膜炎、炭疽、丹毒、類丹毒、麻風(fēng)及膿皰瘡等;
 
 ?、勐菪w感染:梅毒、回歸熱及鉤端螺旋體病等;
 
 ?、芰⒖舜误w感染:落基山斑點熱、恙蟲病、斑疹傷寒、蜱傳斑點熱及立克次體痘等。
 
 ?、葜гw感染。
 
  上述感染性疾病中,病毒感染較為多見。
 
  1.2藥物性皮疹(藥疹):
 
  臨床上常見的引起藥疹的藥物有:
 
 ?、倏股仡?,抗生素多可導(dǎo)致藥疹,以青霉素和鏈霉素最常見,其次是氨芐青霉素、氯霉素和土霉素等;
 
  ②磺胺類;
 
 ?、劢鉄徭?zhèn)痛類;
 
 ?、艽呙咚?、鎮(zhèn)靜藥與抗癲癇藥,如苯巴比妥、甲丙氨酯(眠爾通)、氯普隆噸(泰爾登)和苯妥英鈉等。以苯巴比妥、苯妥英鈉等引發(fā)者最多;
 
 ?、莓惙N血清制劑及疫苗等,如破傷風(fēng)抗毒素、蛇毒免疫血清和狂犬病疫苗等。
 
  此外,臨床任何一種藥物在一定條件下,都可能引起藥疹。
 
  1.3自身免疫性、結(jié)締組織性疾?。?/div>
 
  此類疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、過敏性紫癜、多形紅斑、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征及銀屑病等。
 
  1.4惡性腫瘤:
 
  此類疾病如鮑溫病、基底細胞癌、淋巴瘤和惡性組織細胞增生癥等。
 
  1.5其他:如新生兒出血、血小板減少性紫癜、維生素缺乏等。
 
  2感染性皮疹的發(fā)病機制
 
  感染性皮疹的發(fā)病機制有如下幾點:
 
 ?、俨≡w對皮膚細胞或微血管內(nèi)皮細胞的直接作用。如皰疹
 
  病毒的水皰性皮疹就是一種由于病原體直接侵入皮膚,由多核巨細胞和包涵體引起的炎性反應(yīng)。
 
 ?、诩毦舅厮?,如猩紅熱和中毒性休克綜合征。
 
 ?、圩陨砻庖叻磻?yīng),如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和皮肌炎。
 
  3感染性皮疹的形狀和特征
 
  臨床可分為斑疹、斑片、丘疹、水皰、瘀點、瘀斑及結(jié)節(jié)等幾個類型四。感染性皮疹的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,常有以上基本形態(tài)中的兩種或多種同時存在或先后演變,如水痘和手足口病等。藥疹和丘疹性蕁麻疹亦常有多種形態(tài)皮疹同時存在。
 
  3.1斑疹、丘疹及斑丘疹:引起斑疹、丘疹及斑丘疹的有細菌、病毒、立克次、真菌、藥物過敏及自身免疫性疾病。
 
  3.1.1斑疹為皮膚黏膜的局限性色素改變,皮損與周圍皮膚平齊,無隆起或凹陷,大小不一,形狀不規(guī)則,直徑一般小于l~2cm。斑疹因發(fā)生機制及表現(xiàn)不同分為炎癥性紅斑、血管性紅斑、出血斑、色素沉著斑、色素減退斑等。炎癥性紅斑因感染、理化刺激使真皮內(nèi)血管暫時擴張形成,壓之褪色,見于猩紅熱等。
 
  3.1.2斑塊:為扁平的、隆起皮面的直徑大于2cm的皮損,可由丘疹增大或融合而成,如蕁麻疹樣皮疹。
 
  3.1.3丘疹:為局限性隆起皮面的皮損,直徑小于0.5cm??捎杀砥せ蛘嫫\層細胞增殖、代謝產(chǎn)物聚積、炎癥細胞浸潤形成。丘疹表面可以是尖的、圓的或扁平的;顏色可以是紅色、紫色、黃色或白色。介于斑疹與丘疹之間稍隆起的為斑丘疹。
 
  3.2水皰和大皰:為局限性、內(nèi)含液體的隆起性損害,水皰直徑一般小于0.5cm,超過0.5cm為大皰。水皰可位于角質(zhì)下、表皮內(nèi)或表皮下,可變成膿皰或大皰,皰壁緊張或松馳。引起水皰的有細菌、病毒、立克次體及藥物過敏等。
 
  3.3瘀點和瘀斑、紫癜:引起瘀點和瘀斑的疾病有流行性腦脊髓膜炎、病毒性出血熱、鉤端螺旋體病、藥物過敏及敗血癥等。引起紫癜的可見于過敏性紫癜、血小板減少性紫癜等。
 
  3.4結(jié)節(jié)為局限性、實質(zhì)性皮損,直徑大于0.5cm,較深。與丘疹的鑒別:病變范圍較丘疹深而大,結(jié)節(jié)位于真皮深層或皮下組織中,由炎癥細胞浸潤或代謝產(chǎn)物聚積而成。結(jié)節(jié)可吸收消退,亦可潰破形成潰瘍,愈后留疤痕。引起結(jié)節(jié)的疾病有嗜中性白細胞增多性皮癥、結(jié)節(jié)性非化膿性回歸熱性脂膜炎、淋巴瘤、風(fēng)濕熱、惡性組織細胞增多癥等。
 
  3.5風(fēng)團:為局限性、水腫性、隆起性損害,存在時間短,一般于數(shù)小時內(nèi)消退。為粉紅色、暗紅色或白色,大小、數(shù)目不等。形狀可為圓形、環(huán)形或回形。由真皮乳頭層血管擴張、血漿滲出所致。常伴有癢感,多見于過敏性疾病。
 
  3.6膿皰:為內(nèi)含膿液的局限性皮膚隆起,大小不一。膿皰可以是感染性的,如膿皰病或癤,也可以是非感染性的,如膿皰型銀屑病。
 
  4感染性皮疹的臨床診斷
 
  皮疹是較為常見的臨床癥狀,大多是系統(tǒng)疾病的局部表現(xiàn),除感染性疾病外,一些非感染性疾病,
 
  尤其是變態(tài)反應(yīng)性疾病、結(jié)締組織病和血液系統(tǒng)疾病,皮疹也較為常見。臨床診斷要點如下。
 
  4.1病史的采集:
 
  尤其要注意傳染病接觸史、疫苗接種史、既往患病史、過敏史、服藥等與皮疹的關(guān)系。皮疹可見于各系統(tǒng)的眾多疾病,各種疾病有不同的發(fā)病經(jīng)過,有急有緩,短者數(shù)小時或數(shù)天,長者數(shù)月或數(shù)年。有的首次發(fā)生,有的反復(fù)多次出現(xiàn)。因此,必須詳細了解現(xiàn)病史和既往史。對于因感染而發(fā)生的皮疹,要了解各種發(fā)疹性傳染病的潛伏期及接觸后發(fā)病的期限。人體感染多數(shù)傳染病后,可獲得持久的免疫力。
 
  兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟,是感染發(fā)病的主要對象。但隨著疫苗接種的普及,發(fā)病對象有向大齡推移的趨勢,如麻疹和流腦。同時傳染病在臨床方面也有一些變化,一些傳染病臨床表現(xiàn)減輕,典型病例減少,輕型不典型病例增多,如麻疹和猩紅熱。
 
  4.2伴隨癥狀:
 
  在諸多伴隨癥狀中,有無發(fā)熱有重要的診斷價值。發(fā)熱可見于感染性疾病、結(jié)締組織病和某些變態(tài)反應(yīng)性疾病。不僅要注意發(fā)熱的程度、熱型和時間,而且要重視皮疹與發(fā)熱的關(guān)系。多種感染性疾病與皮疹兩者間有一定規(guī)律,兩者會同時出現(xiàn)或先發(fā)熱后有皮疹。
 
  4.2.1發(fā)熱到皮疹的大致時間:發(fā)熱第1天出現(xiàn)皮疹的為水痘、風(fēng)疹,第2天為猩紅熱,第3天為天花,第4天為麻疹、傳染性單核細胞增多癥、幼兒急疹,第5天為斑疹傷寒,第6天為傷寒。
 
  【圖文/重磅】近20種兒童常見傳染病一句話速記【推薦】
 
  4.2.2出疹順序及形態(tài)不同的傳染病有不同的出疹順序:麻疹從耳后發(fā)際至全身,為紅色斑丘疹;
 
  風(fēng)疹從面部至全身,為紅色斑疹,皮疹的形態(tài)第1天似麻疹,第2天似猩紅熱;水痘從耳前后至全身,先后呈斑疹、紅疹、皰疹及結(jié)痂Ⅳ期,同一部位可見不同期皮疹;猩紅熱從頸部至全身,為紅色斑疹。疹間無正常皮膚,有口周蒼白圈、楊梅舌;幼兒急疹、熱退時全身出現(xiàn)斑丘疹,多見于軀干、上臂及大腿;藥疹為多形性,輕重懸殊;傳染性單核細胞增多癥皮疹多見于軀干、上下肢,呈多形性,用青霉素后易誘發(fā)。
 
  4.3體格檢查
 
  從病史和癥狀的分析中,已有初步的判斷,查體時應(yīng)想到該病的應(yīng)有體征,作重點檢查。
 
  4.3.1皮疹分布部位
 
 ?、僬契挪糠撬捫云ふ睿禾崾韭浠桨唿c熱、猩紅熱、Ⅱ期梅毒、藥疹、麻疹、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征;
 
  ②掌跖部水皰性皮疹:提示皰疹病毒感染和手足口病。
 
  4.3.2特殊的皮疹:
 
 ?、貹oplik斑:又稱麻疹粘膜斑,見于麻疹;
 
 ?、诓葺?,見于皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征、中毒性休克綜合征、猩紅熱;
 
 ?、凵想耩鳇c,見于傳染性單核細胞增多癥、傳染性心內(nèi)膜炎;
 
 ?、芩挐冃责つぃ娪诎捳畈《靖腥?、手足口病、白塞綜合征、重癥多形紅斑。
 
  4.3.3其他特征
 
 ?、偃砹馨徒Y(jié)腫大,見于單核細胞增多癥、弓形體病、梅毒及結(jié)節(jié)?。?/div>
 
 ?、陬i淋巴結(jié)腫大,見于猩紅熱、風(fēng)疹和皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征;
 
 ?、鄯伍T淋巴結(jié)腫大,見于結(jié)節(jié)病和麻疹;
 
 ?、荜P(guān)節(jié)受累,見于播散性淋球菌感染、免疫性疾病、藥物過敏及風(fēng)疹;
 
 ?、菽X膜炎及神經(jīng)系統(tǒng)病變,見于流行性腦脊髓膜炎、鉤端螺旋體病、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征、病毒性出血熱及腸病毒感染;
 
  ⑥皮疹與肺炎,見于麻疹、支原體感染、落基山斑點熱和傳染性單核細胞增多癥等;
 
 ?、叨嘞到y(tǒng)受累,見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、EB病毒感染、支原體感染、皮肌炎等。
 
  4.4實驗室檢查
 
 ?、賹ζつw瘀點、瘀斑進行革蘭染色及培養(yǎng),約60%的腦膜炎雙球菌涂片陽性。
 
 ?、谒捯鹤魅鹗霞凹匪_染色、細菌培養(yǎng):約70%的皰疹病毒感染具有多核巨細胞或細胞漿包涵體。
 
  ③皮疹活體組織檢查:可證實真菌感染、血管炎、肉芽腫性疾病、脂膜炎、淋巴瘤和惡性組織細胞增多癥等。
 
 ?、芎怼⒅蹦c棉拭子:針對懷疑病毒感染者。
 
 ?、菅鍖W(xué)試驗:外周血白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例增高為細菌感染,如猩紅熱和丹毒;外周血白細胞總數(shù)及淋巴細胞比例增高,多見于傳染性單核細胞增多癥及腎綜合征出血熱;外周血白細胞總數(shù)及嗜酸性粒細胞比例增高,多見于藥疹及寄生蟲感染;外周血白細胞總數(shù)正常或降低,多見于病毒感染。
 
 ?、薏《靖腥救鏓B病毒、巨細胞病、麻疹、水痘與帶狀皰疹、單純皰疹、風(fēng)疹等,可查特異性IgM或核酸。
 
  5感染性皮疹的診斷思路
 
  根據(jù)病史大致將皮損分為短期發(fā)疹(病程<15d)和長期發(fā)疹(病程>15d)。短期發(fā)疹多為感染和過敏。感染性皮疹常伴有發(fā)熱,可根據(jù)皮疹與發(fā)熱的關(guān)系及其他伴隨癥狀進一步分析。長期發(fā)疹的感染性皮疹多是慢性感染如梅毒、萊姆病等,但要注意與結(jié)締組織病和血液系統(tǒng)疾病相鑒別。此外,還須結(jié)合病史、體格檢查及實驗室檢查做出皮疹的診斷及鑒別診斷。
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