有人說，學中醫(yī)靠悟性，此話或許不假，比如中醫(yī)四診之一的脈診，一直有“脈理浩繁，切循不易，心中了了，指下難明”的說法，其難易程度昭然若揭，脈診中蘊含的點點玄機，若非用心去領悟它，又怎能體會脈象里的絲絲縷縷差異？關于脈診，在《傷寒論》和《金匱要略》中也有涉及，今且來看看《傷寒論》《金匱要略》中關于脈診蘊含著哪些玄機！

　　脈診是中醫(yī)學辨證的重要手段之一。古人對脈診是比較重視的，如《素問·脈要精微論》云：“夫脈者，血之府也。長則氣治，短則氣病，數(shù)則煩心，大則病進。”《靈樞·逆順》：“脈之盛衰者，所以候血氣之虛實，有余不足。”均說明脈診能夠了解正邪之間的關系，對病機的闡述、預后的判斷、治療的確定，都有很大幫助，成為中醫(yī)學的四診之一?！秱摗泛汀督饏T要略》中的脈診，是在繼承《內(nèi)經(jīng)》的基礎上，緊密結合臨床實踐，脈證合參，對辨證治療尤有重大意義。在當前繼承中醫(yī)藥遺產(chǎn)，學習《傷寒論》及《金匱要略》兩部經(jīng)典著作時，對這兩部書中所涉及的各種脈象，首先要了解它的含義，這樣對進一步領會這兩部書的各篇條文是有所裨益的。觀《傷寒論》與《金匱要略》各篇篇名均是某病脈證并治，可知張仲景是很重視脈診的，由于《傷寒論》與《金匱要略》中的脈診與后世脈學有不同之處，如果不預先了解其脈診的內(nèi)容，在學習這兩部書是會感到有一定困難的，因此本文將從總的方面說明《傷寒論》及《金匱要略》脈診在辨證方面的意義和運用上的特點；再從脈象的分類中，分別敘述各種脈象及其兼脈的含義，以求能更全面地領會《傷寒論》與《金匱要略》中關于脈診的內(nèi)容。

　　《傷寒論》與《金匱要略》脈診在辨證方面的意義，可從以下幾點看出。

　　一是闡明病機：如《傷寒論》的桂枝湯證，其脈象為陽浮而陰弱，陽浮說明是表證，而陰弱則說明是表虛。《金匱要略》腹?jié)M寒疝宿食篇中亦有“脈緊如轉(zhuǎn)索無常者，有宿食也”，指脈緊是有宿食不化，此以脈診來闡明病機者。

　　二是推測轉(zhuǎn)歸：疾病的轉(zhuǎn)歸，有向愈的趨勢或惡化的傳變，這在急性熱病發(fā)展過程中根據(jù)脈象以推測其轉(zhuǎn)歸，有很重要的意義。如《傷寒論》太陽篇：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。”脈若靜指脈仍是浮象，未見數(shù)急的變化，亦無欲吐、躁煩的表現(xiàn)，說明病情未發(fā)生傳變。又如《傷寒論》太陽篇：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微者，為欲愈也。”雖然病人仍有發(fā)熱惡寒，但無嘔吐，二便正常，脈微緩指不快不慢、和緩均勻，推測體溫即將恢復正常，病情有向愈趨勢。

　　三是決定治療：如《傷寒論》太陽篇：“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里，宜四逆湯。”雖然有發(fā)熱、頭痛、身痛的表證，但脈沉則為里虛，因里虛為急，故用四逆湯以救其里。《金匱要略》肺痿肺癰咳嗽上氣篇：“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之；脈沉者，澤漆湯主之。”以脈浮主表屬肺，故用厚樸麻黃湯宣肺利氣、祛寒化飲；脈沉主里、主水，為水飲迫肺，故以澤漆湯通陽逐水、止咳平喘。此以脈診來決定治療者。

　　四是判斷預后：如《傷寒論》少陰篇：“少陰病，下利，脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之，服湯脈暴出者死，微續(xù)者生。”脈微是少陰病主脈，如利不止，厥逆無脈，為心陽更微，陰盛格陽。經(jīng)治療后脈暴出，則為虛陽外脫，故預后不好；如脈微續(xù)是脈象逐漸恢復，陽氣漸生，故預后較好?！督饏T要略》痰飲咳嗽篇：“久咳數(shù)歲，其脈弱者可治，實大數(shù)者死。”指久咳正氣已虛，脈弱則與證相應，故為可治；實大而數(shù)則為邪盛正衰，預后不良。

　　雖然脈診對診斷病情、分析病機、決定治療、判斷預后有一定價值，但亦須結合臨床表現(xiàn)，脈證合參加以分析，而不應孤立地僅憑脈診來神乎其技。

　　《傷寒論》與《金匱要略》的脈診在運用中有其特點，在學習中不可不知，這是與其他脈學書不同的，其特點有以下五點。

　　一是有的脈象是與其他脈象對比而言：如《傷寒論》太陽篇：“太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也；設胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯。”脈浮細是與脈浮緊相對而言，脈浮緊為麻黃湯證，現(xiàn)在已過十日，脈象不是浮大有力，而是浮細，說明病勢已衰，外邪已解，但正氣尚未恢復。如果按一般脈象來理解，浮為在表，細主血虛，就會得出另外的結論了。“外已解也”就顯得不好理解。又如《傷寒論》少陽篇：“傷寒三日，少陽脈小者，欲已也。”少陽病脈弦而細，現(xiàn)在脈小，是指的不弦細，故知少陽證已消除，為欲愈也。

　　二是一病可見多脈：如《傷寒論》中太陽病脈浮，太陽中風則脈浮緩，太陽傷寒則脈浮緊；《金匱要略》中水氣病，風水、皮水則脈浮，正水脈沉遲，石水脈自沉等是，此因證候類型不同而異。另外，一病之開始階段與恢復階段，或開始階段與發(fā)展階段，脈象亦可不同，如《傷寒論》太陽篇的太陽中風，開始時脈象為浮緩或陽浮而陰弱，恢復階段可變?yōu)槊}微緩（23條），發(fā)展階段轉(zhuǎn)屬陽明亦可變?yōu)槊}洪大（25、26條）?！督饏T要略》嘔吐噦下利篇：“下利，脈沉弦者，下重；脈大者，為未止；脈微弱數(shù)者，為欲自止……”《傷寒論》厥陰篇365條與之相同，說明了下利過程中，開始階段、病情發(fā)展階段、恢復階段，因正邪相爭表現(xiàn)在脈象上亦不同，應當動態(tài)地來看脈象的變化。

　　三是一脈可見多?。喝绺∶}，在《傷寒論》中主表證，如45條：“今脈浮，故在外。”51條：“脈浮者，病在表。”在《金匱要略》中，浮脈還有主虛證的含義，如臟腑經(jīng)絡先后病篇：“病人脈浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰病背強不能行，必短氣而極也。”所謂前后，一般以寸尺來解釋，寸脈浮主表證，尺脈浮主腎虛。黃疸篇亦有：“尺脈浮，為傷腎。”亦指腎虛而言。又如緊脈，在《傷寒論》中主寒邪，寒邪在表則脈浮緊，寒邪在里則脈亦緊，如283條：“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。此屬少陰，法當咽痛，而復吐利。”但《金匱要略》中脈緊又主宿食。其他還有脈緊主胃氣強盛，如《傷寒論》192條：“陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調(diào)，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂，濈然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈。”因濕熱郁滯關節(jié)，其人胃氣強，則可奄然發(fā)狂，汗出而解，濕熱之邪與汗共并排出體外，脈緊是與脈遲相對而言，脈遲為胃中虛冷，脈緊則為胃氣強，故能驅(qū)邪外出而自愈。但《傷寒論》厥陰篇361條又有：“下利，脈數(shù)，有微熱，汗出，今自愈；設復緊，為未解。”此脈緊則又主邪盛，故為未解。

　　四是脈象與病機結合：以脈象解釋病機，在《傷寒論》及《金匱要略》中的例子很多，如《傷寒論》太陽篇134條：“太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛……”說明了脈浮而動數(shù)的病機是表虛而外感風邪，有頭痛發(fā)熱的反映?！督饏T要略》中風歷節(jié)篇：“寸口脈遲而緩，遲則為寒，緩則為虛，營緩則為亡血，衛(wèi)緩則為中風……”說明脈遲而緩是營衛(wèi)俱虛的表現(xiàn)，所謂營緩是指沉取而緩，是營血不足，營血虛故脈遲；衛(wèi)緩是指浮取而緩，衛(wèi)氣不足，衛(wèi)氣虛故風能中人。

　　五是寸口、趺陽、少陰三部脈法：如《傷寒論》陽明篇：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。”以趺陽脈候脾胃之氣，趺陽脈浮表示胃氣強，澀為營血不足表示脾津虧損，胃強脾弱，脾被胃熱制約而成脾約?！督饏T要略》三部脈法更多見，如中風歷節(jié)病篇：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣。”少陰脈以候腎氣，少陰脈弱則是指血不足，浮為風邪乘虛而入，腎主骨，故疼痛如掣。