飛秒激光用于角膜屈光手術(shù)應(yīng)注意哪些問題？

利用飛秒激光在角膜上制作角膜瓣輔助準(zhǔn)分子激光行角膜基質(zhì)消融治療屈光不正已普遍應(yīng)用于臨床，至今已經(jīng)歷了10余年的歷程。飛秒激光通過光爆破組織裂解的作用對(duì)角膜組織進(jìn)行切割，可準(zhǔn)確控制切削的深度和形狀，切削面均勻光滑，增加了角膜瓣厚度的精確性和可預(yù)測(cè)性，其安全、可靠、準(zhǔn)確等特點(diǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)的角膜板層刀制瓣，故受到臨床的青睞。

目前可用于角膜屈光手術(shù)的飛秒激光種類較多，而每種設(shè)備都具有自己獨(dú)特的功能和特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中要合理地選擇其適應(yīng)證，防范并發(fā)癥的發(fā)生，才能達(dá)到完美的效果。在使用飛秒激光輔助下角膜屈光手術(shù)治療時(shí)應(yīng)注意以下問題。

一、手術(shù)適應(yīng)證的合理選擇

原則上凡是符合LASIK手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的屈光不正眼均可行飛秒激光輔助下LASIK術(shù)或SMILE術(shù)，但需要注意的是對(duì)于伴有角膜瘢痕、屈光度過低或過高的眼，不建議采用飛秒激光輔助下LASIK或SMILE手術(shù)。

角膜瘢痕通過角膜板層刀可順利制作角膜瓣而飛秒激光則難以切割；屈光度低伴薄角膜眼可行個(gè)性化表層手術(shù)；而屈光度高伴薄角膜眼建議行有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)。同時(shí)需要與患者有效地溝通，詳細(xì)了解患者的需求，根據(jù)所檢測(cè)的完整數(shù)據(jù)及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力合理為其選擇個(gè)性化的治療方案。

尤其SMILE手術(shù)費(fèi)用相對(duì)高昂，更需要醫(yī)師從患者的切身利益和特殊需求出發(fā)，合理地選擇各種治療方案，充分體現(xiàn)其微創(chuàng)的獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，安全、有效、穩(wěn)定地實(shí)施該治療方案尤為重要。因此術(shù)前全面嚴(yán)格的篩查，充分詳細(xì)地了解病史和醫(yī)患溝通是消除醫(yī)療隱患的重要前提。

二、圍手術(shù)期設(shè)備維護(hù)的重要性

飛秒激光設(shè)備與準(zhǔn)分子激光設(shè)備一樣均需要嚴(yán)格的環(huán)境維護(hù)方能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。手術(shù)室內(nèi)的溫度和濕度與準(zhǔn)分子設(shè)備一樣嚴(yán)格控制。溫度過高會(huì)使設(shè)備能量不穩(wěn)定，切割角膜后會(huì)使得角膜層間分離不暢影響治療效果。

激光光束聚焦的校準(zhǔn)也非常重要，否則會(huì)影響角膜瓣切割深度的精確性，因此設(shè)備運(yùn)行中需要合理維護(hù)以保證手術(shù)順利實(shí)施。

三、個(gè)性化制定手術(shù)方案

不同的飛秒激光的功能也有所不同，應(yīng)充分發(fā)揮其功效，按照術(shù)前檢測(cè)的生物學(xué)數(shù)據(jù)和患者對(duì)工作和生活的各種需求、其經(jīng)濟(jì)承受能力合理地個(gè)性化制定手術(shù)方案。

首先確定做飛秒激光輔助下LASIK還是SMILE，若為L(zhǎng)ASIK，則需要是否行波前優(yōu)化或波前像差引導(dǎo)的切削方式確定其角膜瓣直徑的大小，使得準(zhǔn)分子激光掃描基質(zhì)的光區(qū)與角膜瓣相匹配。、

同時(shí)根據(jù)角膜總厚度和術(shù)前屈光度來(lái)設(shè)定需要切開的角膜瓣厚度，根據(jù)散光的軸向和角膜形狀，以及角膜周邊部有無(wú)新生血管翳或斑翳等個(gè)性化地設(shè)計(jì)角膜瓣的形狀、蒂的位置及邊切角度，從而減少不必要的角膜切開、出血、瘢痕處難穿透、蒂部損傷等問題，增加角膜瓣術(shù)后的穩(wěn)定性，促進(jìn)術(shù)后眼表功能的恢復(fù)。

角膜表層切削手術(shù)雖然有術(shù)后角膜上皮下霧狀混濁（Haze）、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間過長(zhǎng)易引起眼壓的波動(dòng)等問題，但是由于它避免了LASIK手術(shù)導(dǎo)致的角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性降低、制瓣導(dǎo)致的高階像差的引入、角膜瓣存在的隱患等問題，所以對(duì)于屈光度較低、角膜過薄、運(yùn)動(dòng)員等高危職業(yè)患者，仍是首選的手術(shù)方式。

制作角膜薄瓣是LASIK手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，因此飛秒激光輔助制瓣的LASIK手術(shù)目前是角膜屈光手術(shù)的主流術(shù)式，適用于大多數(shù)患者。應(yīng)注意的是由于飛秒激光制作的角膜瓣較薄，術(shù)后愈合快，因而二次手術(shù)時(shí)掀瓣較困難，有時(shí)需改為再次飛秒激光制作較厚的角膜瓣或用角膜刀制瓣。所以對(duì)于年齡小近視度高、再次手術(shù)可能性大的患者應(yīng)個(gè)性化選擇瓣的厚度。

全飛秒激光手術(shù)，特別是SMILE手術(shù)，能夠保持前部角膜組織的結(jié)構(gòu)完整性，減少對(duì)角膜生物力學(xué)的不利影響，避免角膜瓣相關(guān)的并發(fā)癥，提高了手術(shù)安全性，顯示出良好的應(yīng)用前景。但SMILE術(shù)后如果近視回退則不能行原位加強(qiáng)手術(shù)，而需要重新選擇表層切削或有角膜瓣的屈光手術(shù)，因此對(duì)于年輕者屈光度不穩(wěn)定且高度近視的患者并非首選。

四、術(shù)中并發(fā)癥的防范

利用飛秒激光進(jìn)行角膜屈光手術(shù)時(shí)首要的關(guān)鍵點(diǎn)是盡量保證角膜瓣或角膜透鏡的居中性和負(fù)壓的確實(shí)性。避免負(fù)壓意外脫失。避免飛秒激光垂直爆破及光學(xué)區(qū)“黑斑”的形成，造成角膜瓣無(wú)法分離，從而影響術(shù)后視覺質(zhì)量。

近年來(lái)，飛秒激光制瓣LASIK術(shù)后出現(xiàn)Haze問題已引起大家的關(guān)注。飛秒激光作用于角膜組織引起的基質(zhì)細(xì)胞激活和細(xì)胞外基質(zhì)沉積改變可能是引起Haze的原因之一。

角膜瓣過薄也是導(dǎo)致Haze的原因之一。研究證明，角膜上皮基底膜和前彈力層的破壞是Haze形成的主要啟動(dòng)因素。當(dāng)角膜瓣過?。?0μm）時(shí)，激光誘導(dǎo)的鄰近組織光致破裂，導(dǎo)致了上皮細(xì)胞和基底膜損傷，釋放的細(xì)胞因子和趨化因子觸發(fā)了角膜基質(zhì)細(xì)胞的激活，引起了角膜創(chuàng)傷愈合反應(yīng)。

所以當(dāng)角膜瓣過薄時(shí)，角膜的愈合反應(yīng)更接近于表層角膜切削手術(shù)，術(shù)后應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)糖皮質(zhì)激素的使用時(shí)間。同時(shí)也提示醫(yī)師應(yīng)用飛秒激光制瓣不能一味追求“超薄瓣”，角膜瓣的設(shè)定至少需要超過90μm為宜。

目前認(rèn)為與角膜生物力學(xué)衰竭，不足以抵御眼壓的作用有關(guān)。研究表明LASIK術(shù)后角膜的生物力學(xué)強(qiáng)度主要取決于其基質(zhì)床的厚度，而角膜瓣的貢獻(xiàn)非常小。有報(bào)道LASIK術(shù)后，在正常眼壓的作用下，角膜后表面的曲率也會(huì)發(fā)生變化，且與剩余角膜基質(zhì)床的厚度相關(guān)。

因此LASIK術(shù)中最大限度地保留基質(zhì)床的厚度是減少和預(yù)防角膜擴(kuò)張及繼發(fā)性圓錐角膜發(fā)生的關(guān)鍵因素之一。因此飛秒激光制作的薄瓣是LASIK手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。

五、術(shù)后護(hù)理的特點(diǎn)

目前國(guó)內(nèi)接受角膜屈光手術(shù)的人群大部分是青壯年，眼球外傷的發(fā)生機(jī)會(huì)相對(duì)較多。故容易產(chǎn)生術(shù)后角膜瓣的移位、皺褶、上皮植入及角膜瓣融解等問題。因此術(shù)前及術(shù)后宣教防范尤為重要。術(shù)后用藥方面也應(yīng)進(jìn)行宣教及定期復(fù)診防范藥源性并發(fā)癥。而遠(yuǎn)期隨訪監(jiān)控角膜生物力學(xué)的變化防范角膜擴(kuò)張的發(fā)生實(shí)屬必要。

飛秒激光的臨床應(yīng)用雖然拓寬了眼屈光手術(shù)的治療指證，但在我國(guó)仍然需要根據(jù)國(guó)情和病情需求，個(gè)性化地為每例患者提供安全、合理、有效的治療方案，防范并發(fā)癥的發(fā)生，從而使角膜屈光手術(shù)患者術(shù)后早期、中期及遠(yuǎn)期均取得完美的視覺質(zhì)量。