隱形眼鏡還可以這么玩兒——高效安全植入角膜內(nèi)皮植片新花招

2018-07-18 來源：協(xié)和眼科資訊標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：膜內(nèi)皮移植術(shù)逐漸成為治療角膜內(nèi)皮失代償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)術(shù)式。其中，角膜后彈力層內(nèi)皮移植術(shù)（Descemetmembraneendothelialkeratoplasty，DMEK）因創(chuàng)傷小，視力恢復(fù)快，術(shù)后免疫排斥反應(yīng)發(fā)生率低，而越來越多地被應(yīng)用。然而，如何將植片安全植入、正確展開、良好貼附仍然是角膜手術(shù)醫(yī)生所面臨的最大考驗。

近十年，角膜內(nèi)皮移植術(shù)逐漸成為治療角膜內(nèi)皮失代償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)術(shù)式。其中，角膜后彈力層內(nèi)皮移植術(shù)（Descemetmembraneendothelialkeratoplasty，DMEK）因創(chuàng)傷小，視力恢復(fù)快，術(shù)后免疫排斥反應(yīng)發(fā)生率低，而越來越多地被應(yīng)用。然而，如何將植片安全植入、正確展開、良好貼附仍然是角膜手術(shù)醫(yī)生所面臨的最大考驗。因角膜后彈力層內(nèi)皮植片有內(nèi)皮面朝外卷曲的自然趨勢，既往手術(shù)植片三層折疊方法均為角膜內(nèi)皮面朝外，增加了植片植入過程中角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失的風(fēng)險。Muraine等嘗試采用內(nèi)皮面朝內(nèi)三層折疊法以期降低角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率，但如何轉(zhuǎn)移折疊好的植片而不使其恢復(fù)自然內(nèi)皮面朝外狀態(tài)成為一大難題。近期，意大利Massimo等嘗試?yán)密浶越悄そ佑|鏡將三層折疊內(nèi)皮面朝內(nèi)的角膜植片安全置于植入器內(nèi)并植入前房，良好的解決了這個難題。

該研究為一項前瞻性、非對照、干預(yù)性病例組研究。研究對象為42只伴或不伴白內(nèi)障的Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良患眼。患眼均接受DMEK或DMEK聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除+后房型人工晶體植入術(shù)。供體植片直徑為8.25mm，內(nèi)皮面向內(nèi)3層折疊（圖1）。采用軟性角膜接觸鏡作為支架，將植片滑入一次性植入頭（圖2），調(diào)整植片方向（圖3），進而在低流速持續(xù)灌注下采用雙手人工方式將植片送入前房內(nèi)并協(xié)助展開（圖4）。

圖1無齒鑷折疊角膜后彈力層內(nèi)皮植片（A，B），將折疊好的植片置于軟性角膜接觸鏡上（C），將載有植片的角膜接觸鏡置于植入器后端（D）。

圖2實物圖（A、C）和模式圖（B、D）示采用微切口顯微鑷將植片拖入植入器前端。A、B，卷起的植片在植入器前端液體中展開貼附于其內(nèi)壁。C、D，植片后彈力層面貼附于植入器內(nèi)壁。

圖3實物圖（A,C）和模式圖（B,D）示植片植入前位置調(diào)整。B，旋轉(zhuǎn)植入器180度使植片未折疊部分的后彈力層面向上（C、D），以使植片植入之后，后彈力層朝向受體角膜內(nèi)面。

圖4模式圖（A）和術(shù)中圖（B、C、D）示植片植入和貼附過程。前房少量灌注下DMEK植片內(nèi)皮面朝外自然展開（B、C）。植片完全展開后，DMEK植片下方注入空氣直至充滿前房。

圖5一例59歲患者，右眼DMEK聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除+后房型人工晶體植入術(shù)后6個月前節(jié)彩色照相和內(nèi)皮細(xì)胞顯微鏡檢查結(jié)果。裸眼視力1.0，內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為4.7%（術(shù)前內(nèi)皮細(xì)胞密度2700cells/mm2）。AVG＝平均；CCT＝中央角膜厚度；CD＝細(xì)胞密度；CV＝細(xì)胞體積；Max＝最大；Min＝最?。籗D＝標(biāo)準(zhǔn)差。

研究者統(tǒng)計了手術(shù)時長，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后第3、6個月視力，以及術(shù)后6個月角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)：42例手術(shù)均于20分鐘內(nèi)（從后彈力層分離至術(shù)畢前房空氣填充）順利完成，唯一術(shù)后并發(fā)癥為植片脫位10例（發(fā)生率23.8%），患者均在術(shù)后6日內(nèi)行前房注氣后成功復(fù)位。術(shù)后6個月最佳矯正視力均在0.8或以上，平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度為2363.8±82.7cells/mm2，平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為9.9±2.1%（圖5）。

綜上，DMEK術(shù)中軟性角膜接觸鏡輔助下內(nèi)皮面朝內(nèi)三層折疊植片植入技術(shù)能夠增強手術(shù)的可控性，從而減少術(shù)中植片翻轉(zhuǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短手術(shù)時間，降低角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率。

小編提醒大家原文附有手術(shù)錄像，感興趣的同道可自行前往觀看。

（正文所有圖片均來自原文）

原文：

BusinM,LeonP,ScorciaV,etal.ContactLens-AssistedPull-ThroughTechniqueforDeliveryofTri-Folded(Endotheliumin)DMEKGraftsMinimizesSurgicalTimeandCellLoss.[J].Ophthalmology,2016,123(3):476-483.

短評：

角膜內(nèi)皮移植方興未艾，目前我國主流的手術(shù)方式是移植帶有約100um左右后基質(zhì)的內(nèi)皮層。后彈力層內(nèi)皮移植僅移植帶有內(nèi)皮細(xì)胞的后彈力層，可以使植片與植床契合性很好。但是操作的難度和內(nèi)皮的損傷相對較大，從而限制了其發(fā)展和應(yīng)用。本文中，作者巧妙地使用角膜接觸鏡解決了后彈力層內(nèi)皮植片植入過程中的這些難題，使手術(shù)更加安全、簡便。雖然看起來是很小的一個改變，卻有著重要的意義，相信能夠極大地促進DMEK的發(fā)展。本文圖文并茂，并可獲得網(wǎng)絡(luò)手術(shù)視頻，相信對角膜內(nèi)皮移植感興趣的醫(yī)生一定不愿錯過。

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