夏季腸道容易“中風(fēng)”，急性發(fā)作可致命！如何準(zhǔn)確診斷呢？

據(jù)報(bào)道，6月25日15時(shí)，70多歲的劉先生突然出現(xiàn)腹痛、腹瀉、血便，他以為是腸胃炎，服用氟哌酸、黃連素等藥物后非但不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而越來(lái)越重。到醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)老人患的是缺血性結(jié)腸炎，也稱“腸中風(fēng)”。

“腸中風(fēng)”即缺血性結(jié)腸炎（ischemiccolitis，IC），是由于各種原因引起的腸道急性或慢性血流灌注不良所致的腸壁缺血性疾病。IC已成為目前最常見(jiàn)的缺血性胃腸道損傷病變，是急性下消化道出血的最常見(jiàn)原因之一。隨著人口老齡化，IC發(fā)病日益增多，常無(wú)特異的臨床表現(xiàn)，常易誤診、漏診。故應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意。

流行病學(xué)

IC的臨床表現(xiàn)多種多樣，其預(yù)后也不一致。可發(fā)生于各年齡段，老年人更易患病，年齡越大患病率越高，女性發(fā)病率高于男性。由于部分患者一過(guò)性的病程未就診及臨床一定的誤診率，其發(fā)病率在一定程度上被低估。有報(bào)道其年發(fā)病率為（4.5～44）/10萬(wàn)人口，重癥患者的死亡率>50%。

臨床特點(diǎn)

腹痛、便血、腹瀉是IC最常見(jiàn)的三個(gè)癥狀群，被稱為“三聯(lián)征”。其他少見(jiàn)的癥狀有惡心、嘔吐、休克、腹脹、腹膜刺激征，僅表現(xiàn)為腹痛的病例容易誤診或漏診，僅有直腸出血的患者預(yù)后更好，而有腹膜刺激征則預(yù)后不良，老年性IC可缺乏典型的臨床表現(xiàn)而僅以腹瀉為主要表現(xiàn)，此時(shí)更容易漏診、延誤治療。IC可引起眾多并發(fā)癥，如腸穿孔、腹膜炎、持續(xù)出血、蛋白丟失、腸腔狹窄、甚至死亡等。

鑒別診斷

臨床上IC主要需與各種功能性胃腸病、炎癥性腸病、腸結(jié)核、Behcet’s綜合征及結(jié)腸性腫瘤等疾病鑒別。在癥狀和體征方面，IC很少出現(xiàn)血便；腸結(jié)核多伴有低熱、盜汗、消瘦等表現(xiàn)；Behcet’s綜合征常有反復(fù)口腔、會(huì)陰潰瘍和皮疹癥狀；結(jié)腸惡性腫瘤多有腹痛、體重減低、貧血表現(xiàn)。臨床上最重要的是綜合病史、癥狀、體征及醫(yī)技檢查結(jié)果進(jìn)行分析，尤其是要結(jié)合結(jié)腸鏡及病理學(xué)等檢查對(duì)上述疾病進(jìn)行鑒別。

IC容易被誤診為炎癥性腸病。IC多見(jiàn)于中老年人，炎癥性腸病多見(jiàn)于中青年人。IC具有癥狀消失快及內(nèi)鏡下黏膜改變恢復(fù)快的特點(diǎn)。IC與潰瘍性結(jié)腸炎的區(qū)別在于直腸很少受累，而且病變黏膜與正常黏膜分界清楚，組織病理學(xué)檢查顯示黏膜組織壞死，具有纖維素性血栓和含鐵血黃素沉著等特點(diǎn)。

結(jié)腸鏡下潰瘍性結(jié)腸炎多從直腸開(kāi)始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：

①黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失，黏膜充血、水腫、質(zhì)脆、自發(fā)或接觸出血和膿性分泌物附著，亦常見(jiàn)黏膜粗糙、呈細(xì)顆粒狀；

②病變明顯處可見(jiàn)彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；

③可見(jiàn)結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失以及假息肉、橋黏膜等。

Crohn病鏡下表現(xiàn)為節(jié)段性、非對(duì)稱性各種黏膜炎性反應(yīng)，其中具特征性的表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀。

誤診原因分析

IC誤診多和如下因素有關(guān)：

1疾病早期表現(xiàn)不典型

最先出現(xiàn)腹瀉伴惡心、嘔吐，早期無(wú)腹痛、便血，易誤診為急性胃腸炎；出現(xiàn)黑便，易誤診為消化道潰瘍伴出血；肛門(mén)觸痛并指套血染，易誤診為肛裂；腹痛加近期體重降低，易誤診為結(jié)腸惡性腫瘤……上述情況的出現(xiàn)均與患者早期表現(xiàn)不典型有關(guān)。

2對(duì)病因重視不夠

以下病因可致本病，血管因素包括動(dòng)脈栓塞、低血流狀態(tài)、小血管病變及靜脈阻塞等致血管狹窄而供血不足；腸管因素如便秘、瀉藥、灌腸、結(jié)腸鏡檢查及腸管狹窄等致腸腔內(nèi)壓力增高、腸壁內(nèi)血流量減少；而冷飲、冰制品、大量飲酒刺激腸管蠕動(dòng)增強(qiáng)及應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，腸管血流減少及腸管運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)也可致腸道缺血。另外，休克、脫水及利尿劑使用等導(dǎo)致血容量不足亦可致IC發(fā)生……

由于部分接診醫(yī)生對(duì)本病病因和誘因不重視，在患者疾病進(jìn)展過(guò)程中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)從而易引發(fā)誤診。

3對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足

對(duì)腹痛患者而言，由于IC不是常見(jiàn)病、多發(fā)病，故臨床醫(yī)生往往不能將其納入到鑒別診斷當(dāng)中，同時(shí)由于門(mén)診醫(yī)師病史詢問(wèn)欠詳細(xì)、查體不夠仔細(xì)，均可以引起誤診。

4未及時(shí)行必要醫(yī)技檢查

數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查是診斷IC的主要方法，但有時(shí)因?yàn)閮r(jià)格昂貴或醫(yī)院不具備該項(xiàng)檢查手段，從而不能及時(shí)診斷。

避免誤診措施

1.重視病史及吸煙史：仔細(xì)詢問(wèn)病史，尤其是高血壓病、冠心病、動(dòng)脈硬化癥、心力衰竭和心房顫動(dòng)等疾病史。要重視吸煙史，因?yàn)镾herid等認(rèn)為有8.5％的IC患者在6年內(nèi)復(fù)發(fā)，且目前吸煙狀況和患有腹主動(dòng)脈瘤被認(rèn)為是IC復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

2.注意詢問(wèn)發(fā)病誘因：有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)IC患者中有習(xí)慣性便秘者占44.2％，說(shuō)明便秘與IC的發(fā)病密切相關(guān)。

3.細(xì)致體格檢查：認(rèn)真細(xì)致進(jìn)行體格檢查，尤其是腹部查體，當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀和體征不一致的情況時(shí)，要考慮血管原因所致的疾病，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和警惕性有助于早期診斷和減少誤診。

4.及時(shí)進(jìn)行腸鏡檢查：IC早期結(jié)腸鏡檢查很重要。臨床上對(duì)有腹痛、便血等癥狀且伴有IC相關(guān)基礎(chǔ)疾病及誘因的中老年患者，應(yīng)爭(zhēng)取在72h內(nèi)完成結(jié)腸鏡檢查及黏膜活組織病理檢查，這是早期診斷IC的關(guān)鍵。出現(xiàn)腹部壓痛及血白細(xì)胞升高、血紅蛋白降低則提示IC患者腸道潰瘍形成。

5.重視醫(yī)技檢查聯(lián)合應(yīng)用與分析：DSA檢查是診斷IC的重要方法，但由于部分醫(yī)院不具備此檢查設(shè)備，故無(wú)法常規(guī)應(yīng)用。有研究認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用血漿D二聚體檢測(cè)和螺旋CT血管造影檢查診斷缺血性腸病的靈敏度、特異度分別為90.00％、83.33％。臨床實(shí)踐中，接診醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，合理選擇、綜合運(yùn)用相關(guān)的診斷措施，以獲得高效、準(zhǔn)確的結(jié)果。

6.綜合病情分析很重要：隨著心血管疾病發(fā)病率增加及社會(huì)人口老齡化，IC的發(fā)病率有增加趨勢(shì)，臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕，特別是門(mén)診及急診醫(yī)生，對(duì)有相關(guān)心腦血管疾病及糖尿病的老年患者，出現(xiàn)突發(fā)的腹痛、腹瀉、便血時(shí)，應(yīng)高度懷疑本病可能。

夏天出汗多，人體水分通過(guò)汗液大量蒸發(fā)，血液粘稠度升高，達(dá)到一定程度時(shí)，可出現(xiàn)血凝傾向，引起缺血或血管堵塞，從而誘發(fā)缺血性結(jié)腸炎。臨床上對(duì)急性腹痛、腹瀉及便血患者，尤其是有動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病及高血壓病等基礎(chǔ)疾病的老年患者要警惕IC的可能。密切觀察病情變化，結(jié)合癥狀、體征盡快完善結(jié)腸鏡檢查，綜合分析病史、臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)檢查結(jié)果，以減少誤診誤治。