服用他汀類降脂藥有什么注意事項？

他汀類藥物是羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，也就是膽固醇合成酶的抑制劑，可抑制膽固醇和甘油三酯的合成和分泌，為目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一類降脂藥。由于這類藥物的英文名稱均含有“statin”，故簡稱為他汀類。包括立普妥（阿托伐他汀），可定（瑞舒伐他?。澜抵宸ニ。娼抵ㄐ练ニ。?，普拉固（普伐他汀），來適可（氟伐他?。?。

目前對他汀類藥物安全性主要集中在肝臟安全性，肌肉安全性，腎臟安全性，新發(fā)糖尿病和亞裔人群的使用等五個方面的問題。

一、肝臟安全性

他汀可以引起轉(zhuǎn)氨酶升高，但發(fā)生率很低。據(jù)統(tǒng)計，他汀引起ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）3倍升高的發(fā)生率不到1%，5倍升高的發(fā)生率＜0.5%，9倍升高＜0.2%。而且減量或停藥后肝酶水平即可下降，即使不調(diào)整劑量，70%也會自行下降。在肝酶增高后繼續(xù)使用他汀類，沒有引起肝衰竭的報道，也沒有證據(jù)表明他汀與明顯的肝損傷及肝衰竭有關(guān)。

美國脂質(zhì)協(xié)會對他汀安全性給出了建議：

總體來說，無需常規(guī)監(jiān)測肝功能，但是當(dāng)患者出現(xiàn)黃疸、不適、疲乏、無力等癥狀時需要監(jiān)測；如果治療期間，ALT或AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）升高在1~3倍，不必停用他??；如果超過3倍，應(yīng)重復(fù)檢測并定期復(fù)查，如仍持續(xù)高于此值且無其他原因可供解釋，需停用他汀。

2012年FDA修改他汀說明書，也建議取消定期檢查肝功規(guī)定，改為開始用藥前和有肝功不良癥狀時。

總之，他汀類藥物的肝臟安全性臨床上無需過多考慮。

二、肌肉安全性

他汀所致肌損害主要包括肌痛、肌酶升高和橫紋肌溶解。目前共21個臨床試驗結(jié)果顯示，他汀相關(guān)肌病比率為5/10萬人年，橫紋肌溶解癥比率為1.6/10萬人年，發(fā)生率都很低。

不同他汀的肌肉安全性存在差別，但總體發(fā)生率低。不建議常規(guī)監(jiān)測肌酸激酶（CK）水平，除非患者出現(xiàn)肌肉癥狀，如肌痛、肌無力等。一旦患者出現(xiàn)肌肉癥狀并伴CK>10倍的水平，應(yīng)停止他汀類藥物治療。

三、腎臟安全性

2006年，瑞舒伐他汀的生產(chǎn)商阿斯利康公司贊助了一項研究，命名為PLANET研究，旨在評估瑞舒伐他汀和阿托伐他汀對糖尿病合并腎病患者的腎臟影響。研究為隨機(jī)雙盲、平行對照研究，納入來自歐美國家147個研究中心。

研究發(fā)現(xiàn)，兩組研究中，阿托伐他汀均能顯著的降低蛋白尿，而瑞舒伐他汀則無明顯影響。更重要的是，服用瑞舒伐他汀20/40mg的患者，都導(dǎo)致腎小球濾過率下降，而阿托伐他汀組沒有明顯影響。研究提示，阿托伐他汀對腎臟沒有影響，而瑞舒伐他汀對腎臟有不利的影響。

該研究于2012年結(jié)束，共持續(xù)了6年。面對投入巨資后卻得出了明顯不利于自己的研究結(jié)果，阿斯利康公司經(jīng)過艱難的思考后，終于在2015年公布了研究結(jié)果。

目前認(rèn)為，他汀對輕、中度慢性腎臟?。–KD）患者不僅沒有影響，而且還能減少死亡率和心血管事件發(fā)生率，但對重度CKD或透析患者少有獲益。慢性腎病并不妨礙他汀類藥物的使用，但應(yīng)根據(jù)腎功能水平選擇不同的他汀和劑量，美國腎臟病學(xué)會的建議是，阿托伐他汀、普伐他汀無論腎功能如何都不需要調(diào)整劑量，而瑞舒伐他汀，當(dāng)GFR<30ml/min時，初始劑量5mg/d，使用劑量不能超過10mg/d。

四、新發(fā)糖尿病的問題

2012年FDA修改調(diào)脂藥說明書指出，他汀需增加可能引起血糖升高等副作用的信息。在新發(fā)糖尿病風(fēng)險方面，不同他汀沒有差異，他汀增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險是類效應(yīng)。

2014年美國脂質(zhì)協(xié)會他汀安全性評估報告指出，在一級和二級預(yù)防中，使用他汀類藥物或強(qiáng)化他汀治療時，每增加1例糖尿病患者約可避免數(shù)例心血管事件。而FDA仍然認(rèn)為，他汀類藥物對心血管的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其風(fēng)險。

五、亞裔人群的用量問題

藥代動力學(xué)研究表明，服用同等劑量的瑞舒伐他汀，亞裔人群的血藥濃度比白種人高2倍。因此，對亞裔人群，建議瑞舒伐他汀的起始劑量為5mg/d。歐盟藥品管理局規(guī)定，瑞舒伐他汀40mg禁用于亞裔人群。

而阿托伐他汀10-80mg在亞裔和非亞裔人群都有一致的安全性。

總結(jié)：

2015年，一項丹麥的研究顯示，9%的新增他汀使用者因他汀的負(fù)面報道而停止用藥。與繼續(xù)用藥患者相比，停藥者發(fā)生心梗和死亡風(fēng)險分別增加26%與18%。研究者認(rèn)為，醫(yī)生需要在告知患者他汀不良反應(yīng)的同時，應(yīng)重點(diǎn)說明他汀對大多數(shù)患者的益處超過了其風(fēng)險。

總而言之，目前在臨床上使用的他汀是非常安全的藥物。不恰當(dāng)?shù)膹?qiáng)調(diào)和渲染他汀類藥物的不良反應(yīng)，會使眾多本可從他汀明顯獲益的患者對用藥產(chǎn)生懷疑和延遲用藥，尤其是對那些心血管高危患者，可能會由于未能及時用藥和強(qiáng)化降脂，而導(dǎo)致有嚴(yán)重后果的心血管事件的發(fā)生。