肝臟具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備代償及再生能力。除外傳統(tǒng)的血清生物化學(xué)指標(biāo)及在此基礎(chǔ)上建立的綜合評(píng)分模型，完整的肝臟功能評(píng)估還應(yīng)包括肝臟儲(chǔ)備功能和功能性肝臟體積等。本文現(xiàn)就目前臨床中的常用肝功能評(píng)價(jià)方法及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

　　1.傳統(tǒng)肝功能血清生物化學(xué)指標(biāo)

　　血清生物化學(xué)指標(biāo)是目前臨床上最常用的評(píng)價(jià)肝功能的指標(biāo)，可反映肝臟的合成代謝、肝細(xì)胞有無受損及嚴(yán)重程度、肝臟的分泌排泄及解毒功能等。由于肝功能的復(fù)雜性，單一的血清生物化學(xué)指標(biāo)對(duì)肝臟疾病的評(píng)價(jià)具有一定局限性。臨床中常用的生物化學(xué)指標(biāo)如下。

　　1.1功能性肝臟體積測(cè)定技術(shù)

　　膽紅素是膽色素的一種，是體內(nèi)鐵卟啉化合物的主要代謝產(chǎn)物。血清膽紅素水平反映了肝細(xì)胞通過肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)膽紅素進(jìn)行攝取、結(jié)合和排泄的能力。當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)，肝臟對(duì)膽紅素的處理能力下降，血膽紅素水平升高。除了原發(fā)性肝臟病變，肝前的病理生理改變（溶血）或肝后阻塞（外科性膽管梗阻）等同樣可引起血膽紅素水平升高。在特殊疾病背景下，肝內(nèi)肝外因素同時(shí)存在，導(dǎo)致血清膽紅素水平的異常，這需要臨床醫(yī)生結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行鑒別。

　　1.2血清氨基轉(zhuǎn)移酶

　　常用的氨基轉(zhuǎn)移酶有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。ALT及AST的升高通常反映肝臟疾病的活動(dòng)性，診斷肝細(xì)胞損害的敏感性較高，通?？上扔谂R床癥狀出現(xiàn)指標(biāo)異常，但隨著肝損傷程度的加重，肝細(xì)胞大量壞死，氨基轉(zhuǎn)移酶耗竭，反而在重癥肝病階段出現(xiàn)氨基轉(zhuǎn)移酶下降的現(xiàn)象，其升高水平并不能準(zhǔn)確反映肝臟疾病的嚴(yán)重程度及評(píng)價(jià)預(yù)后?？偟恼f來，氨基轉(zhuǎn)移酶是反映肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)，但不能用于準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肝功能損傷程度。

　　1.3血清白蛋白

　　血清白蛋白僅由肝臟合成，半衰期為20天，可反映肝臟在一定時(shí)間段內(nèi)合成功能的狀態(tài)。當(dāng)肝細(xì)胞出現(xiàn)大量壞死，剩余功能不能完全代償時(shí)，可出現(xiàn)白蛋白水平下降。此外，血清白蛋白水平還受個(gè)體營養(yǎng)狀態(tài)及醫(yī)源性治療因素的影響。因此，在醫(yī)療實(shí)踐中，血清白蛋白僅能部分反映肝臟的合成能力。

　　1.4凝血酶原時(shí)間

　　凝血酶原時(shí)間（PT）是外源性凝血系統(tǒng)最常用的篩選試驗(yàn)，與肝臟合成的凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平及生物學(xué)活性相關(guān)。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害時(shí)，可導(dǎo)致凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的合成障礙及生物學(xué)活性下降，從而導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長。PT有4種實(shí)驗(yàn)室報(bào)告方式：秒、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）、凝血酶原時(shí)間比率（PTR）和國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）。PT檢測(cè)結(jié)果受抗凝劑與檢測(cè)試劑盒、儀器校正和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)、標(biāo)本采集及保存等諸多因素的影響，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部以及不同實(shí)驗(yàn)室間檢測(cè)結(jié)果差異較大。在PT的4種實(shí)驗(yàn)室報(bào)告形式中，PTA與INR是最常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)。在國際上通常將INR＞1.5作為肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，而在國內(nèi)則更多將PTA＜40%作為公認(rèn)的肝衰竭診斷界限。

　　1.5ALP和GGT

　　堿性磷酸酶（ALP）主要存在于肝臟的毛細(xì)膽管、骨、腎和胎盤中；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）主要存在于肝、胰、脾、腎、心、腦等細(xì)胞膜上。當(dāng)存在肝實(shí)質(zhì)損害或毛細(xì)膽管到膽總管開口任何層面的膽汁淤積或膽道梗阻時(shí)均可導(dǎo)致ALP和GGT升高。

　　2.肝功能模型

　　肝臟是身體內(nèi)以代謝功能為主的器官，任何單一的指標(biāo)都難以全面反映其功能狀態(tài)，因而在長期的臨床實(shí)踐中建立了不同的多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合的肝功能評(píng)估及預(yù)后模型，比較有代表性的包括Child-Pugh分級(jí)（CTP）、終末期肝病預(yù)后模型（MELD）、英國愛丁堡大學(xué)皇家學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)、Yale模型、Europe模型以及Mayo模型，其中最具有代表性的為CTP分級(jí)及MELD評(píng)分。

　　2.1CTP分級(jí)

　　CTP分級(jí)評(píng)分是由Child和Turcotte創(chuàng)立，Pugh予以完善形成的，是對(duì)肝性腦病、腹腔積液、總膽紅素、凝血功能及白蛋白5個(gè)指標(biāo)的分段賦值及累計(jì)評(píng)分。CTP分級(jí)評(píng)分的相關(guān)指標(biāo)為均常規(guī)檢查項(xiàng)目，數(shù)據(jù)易得，計(jì)算方便，廣泛應(yīng)用于肝硬化患者預(yù)后、肝葉切除及肝臟介入術(shù)術(shù)前評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)。但在臨床應(yīng)用過程中，CTP分級(jí)評(píng)分也有一定局限性：①CTP分級(jí)評(píng)分中使用了腹腔積液和肝性腦病等主觀性較大且易受人為因素影響的指標(biāo)；②CTP分級(jí)評(píng)分對(duì)病情的評(píng)價(jià)存在非連續(xù)性，在同一分級(jí)內(nèi)的患者，病情嚴(yán)重程度可能差別較大；③CTP分級(jí)評(píng)分中并未納入肝腎綜合征、消化道出血和嚴(yán)重感染等可能直接危及生命的肝病并發(fā)癥指標(biāo)，對(duì)該部分患者的病情評(píng)價(jià)存在嚴(yán)重偏倚；④CTP分級(jí)評(píng)分狹窄，存在“地板”“天花板”效應(yīng)，特別是對(duì)重癥患者的區(qū)分存在困難。

　　2.2MELD及其衍生評(píng)分模型

　　MELD評(píng)分是由Kamath等于2000年創(chuàng)立的判斷終末期肝病的評(píng)分模型。與CTP分級(jí)評(píng)分相比，MELD評(píng)分對(duì)終末期肝病患者3個(gè)月生存率的判斷較為準(zhǔn)確。MELD評(píng)分的計(jì)算采用了對(duì)數(shù)方式，減輕了極端數(shù)據(jù)的影響。MELD評(píng)分的主要指標(biāo)均為客觀的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，唯一的主觀指標(biāo)是病因，在去除后，對(duì)MELD評(píng)分的預(yù)測(cè)能力并無顯著影響。但MELD評(píng)分亦存在一定的局限性：①血清膽紅素、肌酐和INR受患者疾病狀態(tài)，如感染、維生素K缺乏及利尿藥物治療等因素的影響；②MELD評(píng)分未包括任何臨床癥狀的判斷以及肝硬化門脈高壓癥的致命并發(fā)癥等因素，因而在一些情況下并不能全面反映肝臟的實(shí)際損傷程度。除了MELD-Na評(píng)分模型外，近10年來，MELD評(píng)分還衍生出了連續(xù)性MELD評(píng)分、MELD加權(quán)評(píng)分以及終末期肝病模型評(píng)分與血鈉比值（MESO指數(shù)）等模型。在對(duì)肝硬化肝功能衰竭患者短期預(yù)后的判斷中，MELD及MELD-Na仍然具有較高的準(zhǔn)確性，MELD加權(quán)評(píng)分和MESO指數(shù)也具有一定的應(yīng)用價(jià)值，但需要進(jìn)一步研究。

　　2.3里爾模型

　　里爾模型（Lillemodel）是由法國里爾大學(xué)的Louvet等通過前瞻性研究320例嚴(yán)重酒精性肝病患者使用激素治療前后的臨床療效而建立的關(guān)于嚴(yán)重酒精性肝病患者的生存預(yù)后模型。該模型納入了6個(gè)可重復(fù)指標(biāo)：年齡、腎功能、白蛋白、膽紅素、凝血酶原時(shí)間以及治療7天后膽紅素的動(dòng)態(tài)變化。其對(duì)嚴(yán)重酒精性肝病患者6個(gè)月生存預(yù)后的判斷具有較高的特異性和敏感性，ROC曲線下的AUC值顯著高于傳統(tǒng)的MELD評(píng)分和CTP評(píng)分。但目前關(guān)于里爾模型的研究多集中在酒精性肝病的功能評(píng)價(jià)及預(yù)后判斷上，是否可廣泛應(yīng)用于其他病因基礎(chǔ)上的終末期肝病評(píng)價(jià)仍有待進(jìn)一步研究。

　　3.肝臟儲(chǔ)備功能的量化評(píng)估方法

　　3.1吲哚菁綠清除試驗(yàn)

　　以吲哚菁綠（ICG）清除試驗(yàn)為代表的肝臟儲(chǔ)備功能量化評(píng)估方法主要是指在一定時(shí)間內(nèi)，通過分析肝功能特定指示物在受試者體內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化而開展的檢驗(yàn)。ICG清除試驗(yàn)是目前應(yīng)用最廣泛的肝臟儲(chǔ)備功能動(dòng)態(tài)檢驗(yàn)手段。ICG化學(xué)名為吲哚菁綠，無毒，有特定的光吸收峰，便于光學(xué)測(cè)定。靜脈注入后，全部選擇性地被肝細(xì)胞攝取，并直接以游離形式由肝細(xì)胞分泌至膽汁，ICG的排泄的速度可直接反映肝細(xì)胞總量或肝實(shí)質(zhì)的生物學(xué)功能總量。血液中的ICG濃度與時(shí)間呈反比例關(guān)系，連續(xù)測(cè)定ICG濃度可繪制濃度-時(shí)間曲線。ICG清除試驗(yàn)以15分血液中ICG滯留比例（ICG-R15）、血漿ICG清除率（ICG-K）和有效肝血流量（EHBF）等作為衡量指標(biāo)，量化評(píng)估剩余功能性肝細(xì)胞量的多少，反映肝臟有效儲(chǔ)備功能狀態(tài)。

　　3.2其他肝儲(chǔ)備功能的定量檢查

　　包括動(dòng)脈血酮體比、利多卡因代謝試驗(yàn)、氨基比林清除試驗(yàn)及糖耐量試驗(yàn)等，但由于對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估的臨床價(jià)值尚未獲得統(tǒng)一意見，或因其檢測(cè)方法繁瑣，尚未能在臨床上常規(guī)應(yīng)用。

　　4.功能性肝臟體積測(cè)定技術(shù)

　　隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，利用影像學(xué)技術(shù)可以較為準(zhǔn)確地計(jì)算出肝臟功能性體積。

　　4.1計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)

　　計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）的主要方式包括CT灌注成像及CT肝容積測(cè)量技術(shù)。Tong等的研究中，以CT測(cè)量的肝臟體積與標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積之比反映肝臟體積在急性肝衰竭疾病的發(fā)生發(fā)展過程中的變化，并將該比值用于判斷急性肝衰竭的預(yù)后。研究結(jié)果顯示：在急性肝衰竭中，CT測(cè)量的肝臟體積/標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積（CTLV/SLV）＜83.9%提示預(yù)后不良。但CT僅能測(cè)量肝臟體積，無法準(zhǔn)確判斷肝實(shí)質(zhì)病變對(duì)肝功能的影響，因此在合并肝實(shí)質(zhì)病變的肝功能評(píng)估中仍需更多地依賴臨床醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。

　　4.2單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)

　　99TcmGSA顯像技術(shù)通過使用放射性锝元素標(biāo)記半乳糖化人血清白蛋白（GSA）作為顯像劑，經(jīng)靜脈給藥后迅速選擇性地被肝細(xì)胞攝取，與肝細(xì)胞漿膜表面的去唾液酸糖蛋白受體結(jié)合，用SPECT動(dòng)態(tài)檢測(cè)肝細(xì)胞攝取顯象劑的情況，并以此評(píng)價(jià)肝臟功能儲(chǔ)備及肝臟功能的三維分布。相對(duì)而言，SPECT是目前檢測(cè)肝功能儲(chǔ)備較好的影像技術(shù)。

　　由于引起肝功能損傷的原因較多，既有肝臟本身的疾病，也可繼發(fā)于其他系統(tǒng)的疾病，對(duì)肝功能損傷的全面評(píng)價(jià)顯得較為困難。目前評(píng)估肝臟功能的檢查很多，無論是血清學(xué)指標(biāo)還是影像學(xué)評(píng)價(jià)，至今尚無一種檢查可以全面評(píng)估肝功能，每種方法均有其局限性。因此全面的肝功能評(píng)估還應(yīng)包括臨床病史、體格檢查甚至病理學(xué)檢查。而作為指導(dǎo)治療方案的選擇和預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的肝功能評(píng)價(jià)體系更應(yīng)包括對(duì)全身多臟器功能的綜合評(píng)價(jià)，而不僅僅是單一肝功能的評(píng)價(jià)。相信隨著臨床及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，新技術(shù)、新方法的不斷出現(xiàn)，肝功能評(píng)價(jià)體系將越來越完善。