祝之明：BMI與胰島功能決定糖尿病代謝手術療效的證據(jù)與困惑

2016-11-26 來源：中國醫(yī)學論壇報今日糖尿病標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：代謝手術由于其減重效果明顯，繼而改善肥胖相關的炎癥反應、胰島素抵抗、腸道激素紊亂，從而控制血糖。然而，不恰當?shù)捏w重下降同樣可能帶來營養(yǎng)供給失衡、能量代謝及免疫紊亂，嚴重者甚至死亡，故將BMI作為術前首要指征，一方面可以預測手術的效果，另一方面也可防止術后嚴重的不良事件發(fā)生。

　　2016年5月24日，全球首部由多個國際糖尿病組織參與制定的關于代謝手術治療2型糖尿病（T2DM）的指南在線發(fā)表于美國糖尿病學會（ADA）官方雜志《糖尿病護理》（DiabetesCare）雜志。該指南基于嚴格的循征醫(yī)學證據(jù)，充分肯定了代謝手術對糖尿病治療的價值，同時指出：手術治療應成為體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥35kg/m2的糖尿病患者的治療選擇，尤其是存在其他嚴重心血管代謝危險因素的患者。該指南延續(xù)了既往多個國際指南或共識的觀點，指出了BMI仍然作為首要的手術指征，并強調(diào)評估心血管代謝危險因素的重要性。與國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2011年指南以及《中國肥胖和T2DM外科治療指南》不同的是，術前胰島功能并未列入手術指征范圍。

　　代謝手術由于其減重效果明顯，繼而改善肥胖相關的炎癥反應、胰島素抵抗、腸道激素紊亂，從而控制血糖。然而，不恰當?shù)捏w重下降同樣可能帶來營養(yǎng)供給失衡、能量代謝及免疫紊亂，嚴重者甚至死亡，故將BMI作為術前首要指征，一方面可以預測手術的效果，另一方面也可防止術后嚴重的不良事件發(fā)生。然而，臨床實踐發(fā)現(xiàn)，術后血糖的改善與體重的變化并不相關，血糖的下降早于體重的下降，長期觀察也發(fā)現(xiàn)，盡管BMI下降帶來了胰島素抵抗的改善及胰島素敏感性增加，但BMI的變化與血糖的改善并不相關。而術前胰島功能雖然可作為糖尿病改善的預測指標，但研究表明，在術后胰島功能并未改善的情況下，高血糖同樣緩解，提示胰島功能并不是糖尿病緩解的獨立預測因子。而對肥胖1型糖尿病患者以及非肥胖1型糖尿病動物模型的研究也發(fā)現(xiàn)，在C肽測不出的情況下，代謝手術同樣可改善糖尿病、控制血糖及多種代謝紊亂，提示體內(nèi)存在非胰島素依賴機制，可在術后發(fā)揮持續(xù)而有效的降糖作用。

　　非胰島素依賴的降糖機制近年來不斷被提及，動物實驗證實中樞瘦素調(diào)控機制、成纖維細胞生長因子21（FGF21）、腸促胰素、饑餓素、胃泌素以及二肽基肽酶-4（DPP-4）均可發(fā)揮胰外降糖作用，十二指腸營養(yǎng)感受器也可能參與了腸-腦-肝臟的血糖調(diào)節(jié)。但以上研究均停留在基礎階段，其具體機制尚需大量研究證實。

　　我國是糖尿病發(fā)病大國，國人在肥胖程度不重時易合并多重心血管代謝紊亂，其胰島功能也與歐美人群有顯著差異，故代謝手術的指征應依據(jù)國人的臨床研究數(shù)據(jù)綜合制定，單純參照BMI或片面強調(diào)胰島功能均有局限性，如何結合代謝紊亂及心血管風險綜合決定糖尿病的代謝手術指征值得進一步研究。

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