術前通過新型影像診斷技術，精確判定腫瘤大小和侵襲范圍；通過立體定量評估肝儲備功能，判斷術后預留肝臟的大小及功能；通過3D重建和術中導航技術，幫助外科醫(yī)師精密設計，實現(xiàn)手術方案的量體裁衣……

　　日前，由清華大學醫(yī)學中心、中國醫(yī)療保健國際交流促進會肝膽腫瘤分會、中國研究型醫(yī)學會肝膽胰外科專業(yè)委員會主辦的2015中國國際肝膽外科論壇暨第四屆國際精準肝臟外科研討會在京舉行。北京清華長庚醫(yī)院執(zhí)行院長董家鴻教授表示，肝膽外科的精準診治已不單純依靠經(jīng)驗設計手術方式和手術方案，而開始借助生物學、影像學等先進技術，逐步實現(xiàn)可視化、可控化和可量化。

　　3D打印實現(xiàn)“眼見為實”

　　大屏幕上，董家鴻反復觀察助手手中的肝臟3D模型，然后低頭在患者腹腔中游刃有余地分離脈管和腫瘤組織，清掃區(qū)域淋巴神經(jīng)組織，切除重建門靜脈，擴大左半肝切除后行膽管空腸吻合術。

　　論壇舉行期間，董家鴻團隊演示了三維打印個體化肝臟模型引導下的肝門部膽管癌精準切除術，整個手術過程中，患者僅出血200毫升。作為該患者的主管醫(yī)生，北京清華長庚醫(yī)院肝膽外科項燦宏告訴記者，58歲的患者術后第二天已能下地行走，各項指標恢復正常。

　　由于肝門部膽管癌位置特殊，長期以來被認為是無法手術根治性切除的癌癥。不僅如此，在術前影像學檢查中，手術團隊還發(fā)現(xiàn)這位患者肝動脈、門靜脈及膽管的解剖結構異于常人；腫瘤已經(jīng)侵及門靜脈主干，需要切除重建；同時，腫瘤侵及的右后肝管解剖位置深藏在肝臟深處，使得膽腸吻合重建困難。該醫(yī)療團隊決定通過3D技術，真實重構患者肝膽解剖結構。

　　董家鴻解釋說，在傳統(tǒng)肝臟手術時，醫(yī)生需要在腦海中將術前CT、核磁等二維影像圖片構想為三維立體影像，從而判斷病灶和重要結構的關系，再設計手術方案。這是一個相當困難且容易出錯的過程，一旦想錯了，就會誤導手術或造成手術失敗。雖然現(xiàn)代外科中的數(shù)字化技術可以將二維影像重建為三維影像，但偽3D影像因為缺乏真實感，仍然無法滿足醫(yī)生的需求。

　　“在3D重建打印技術的輔助下，外科醫(yī)生就可以快速復制出與病人真實肝臟解剖完全一致的透明化肝臟3D模型，在術前即可從多維度精確定位病灶，測量病變與相關脈管結構之間的距離，確定正確手術路徑和程序方案并預演手術，真正實現(xiàn)‘眼見為實’。”董家鴻表示，使用3D技術不僅縮短了術前評估和準備周期，也可幫助年輕醫(yī)師更加快速地理解和實施手術方案，更利于他們成長。

　　讓手術可視可控可量化

　　目前，我國膽道外科領域最為棘手的問題就是肝門區(qū)膽管病變的處理。肝門區(qū)膽管與血管密布、血流豐富的肝實質融合形成結構功能復合體，使其在解剖、生理、病理等方面存在高度復雜性和顯著不確定性，傳統(tǒng)經(jīng)驗外科由此不得不面對決策、控制和預測三大難題。

　　在董家鴻看來，運用3D打印技術，只是實現(xiàn)肝膽外科精準診療的手段之一。而近年來，精準外科技術逐步實現(xiàn)可量化、可視化和可控性，可以幫助外科醫(yī)生針對不同病患的解剖、生理、病理特點，制訂個體化手術方案，實現(xiàn)最佳康復效果。

　　董家鴻表示，在可量化方面，由其領銜的研究團隊已率先在國際上研究和制定了基于肝功能量化評估和標化肝體積比的安全肝切除決策系統(tǒng)。這一決策系統(tǒng)的預測效力已優(yōu)于歐美和日本的決策系統(tǒng)，并成為中國肝膽專家共識。

　　“在可視化方面，我們自主研發(fā)了基于多模態(tài)影像的手術規(guī)劃與引導系統(tǒng)，并成功運用于肝內膽管病手術的評估和規(guī)劃，是國際上最早應用和報道的團隊。”董家鴻說，這一技術賦予了醫(yī)生一只慧眼，使其能在術前和術中全景式透視病人的肝膽解剖結構，從而如探囊取物般在脈管密布的肝臟中精確切除病灶。

　　在可控化方面，研究團隊通過系列高精度、微創(chuàng)化的技術革新，包括改良肝段染色及血流控制技術，使肝切除術并發(fā)癥降低21%，大范圍肝切除的輸血率降低50%。

　　精準永遠是相對的

　　與傳統(tǒng)肝膽外科相比，精準肝膽外科突破了傳統(tǒng)外科的諸多禁區(qū)，使得許多既往被認為無法切除或根治的疾病獲得治愈。但在采訪中，董家鴻直言，精準永遠是相對的。

　　“當前的肝膽外科領域尚存在諸多難題未解。”董家鴻說，不同背景下肝臟的再生能力、肝臟耐受缺血的時限等肝臟生理問題，還很難做到個體化的準確評估；對不同肝膽腫瘤的生物學行為和基礎疾病尚難以準確把握；當前影像學檢查技術對侵襲轉移范圍的界定、對微小轉移病灶的辨識能力也有待提高；對外科手術的效果和風險仍難以做到精確預估和控制等。

　　他認為，未來的跨領域合作將有助于精準肝膽外科發(fā)展，整合分子醫(yī)學、基因組學等領域的技術對肝臟的生理和病理進行系統(tǒng)的研究；針對當前臨床問題和臨床技術開展多中心循證醫(yī)學研究；以臨床問題為導向，聯(lián)合理工、機械、信息、電子等學科，進行疾病診療技術的研發(fā)和轉化，將現(xiàn)代科技轉化應用于外科臨床等。

　　“在可預見的未來，新型肝儲備功能檢測技術的研發(fā)還將為外科醫(yī)生提供更為安全的選擇。超聲止血刀等肝實質離斷器械已在臨床廣泛應用，整合多項功能的一體化手術器械將被研發(fā)和應用。”董家鴻對未來肝膽外科精準醫(yī)療充滿期待。