不少糖尿病友在家做自我血糖監(jiān)測(cè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)在清晨有空腹血糖升高的情況。以為前一晚的降糖藥用量不夠，調(diào)整了用藥量后，發(fā)現(xiàn)血糖仍然不理想。那么空腹血糖高真的是降糖藥用量不夠么，今天糖尿病同伴告訴您真正的原因。

案例1:

女性，60歲，罹患第二型糖尿病已有15年。在最近2年，病人一直接受注射胰島素治療，而其HbA1c(糖化血紅蛋白)一直維持在7%上下。

但是這兩天，病人在早餐前的空腹血糖一直很高(11.1-12.20mmol/L)，而到醫(yī)院復(fù)診，經(jīng)過(guò)醫(yī)生診斷和血清檢驗(yàn)后，告知病人在治療上出現(xiàn)所謂的黎明現(xiàn)象(dawnphenomenon)。

案例2:

男性，35歲，罹患第一型糖尿病已有多年。病人在最近的早餐空腹血糖自我監(jiān)測(cè)值，一直都在10.6—12.8mmol/L之間，有時(shí)在凌晨還會(huì)出現(xiàn)心慌、噩夢(mèng)或頭暈癥狀。

復(fù)診時(shí)，醫(yī)生告訴他出現(xiàn)「Somogyieffect」（蘇木杰效應(yīng)），建議他在睡前可適當(dāng)?shù)爻渣c(diǎn)宵夜，但病人認(rèn)為清晨血糖已呈現(xiàn)異常上升現(xiàn)象，如果晚上再吃些零嘴，則清晨血糖則必然會(huì)再升高，于是病人不僅沒(méi)有聽(tīng)從醫(yī)生的囑咐，將晚餐前的胰島素劑量自行增加2個(gè)單位。

不僅病人關(guān)心空腹血糖，醫(yī)生對(duì)空腹血糖也特別重視，因?yàn)榭崭寡鞘且惶斓囊粋€(gè)基礎(chǔ)，如果沒(méi)有這個(gè)基礎(chǔ)全天的血糖很難控制的滿意，空腹血糖升高，常見(jiàn)原因有四個(gè)：

原因一：空腹時(shí)肝糖輸出增多

空腹血糖主要來(lái)自于肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，胰島素是唯一能夠抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生的激素，如果肝臟存在比較嚴(yán)重的胰島素抵抗（多見(jiàn)于合并脂肪肝的糖友），那么就容易出現(xiàn)空腹血糖升高的情況。

處理方法：

首選二甲雙胍治療。二甲雙胍藥理作用最重要的一點(diǎn)就是可以降低肝糖輸出，從而降低空腹血糖及餐前血糖。

原因二：黎明現(xiàn)象

概念：糖友夜間血糖正常，黎明時(shí)分（4：00至8：00）出現(xiàn)高血糖。

原因：清晨胰島素水平下降，升糖激素水平升高引起。易發(fā)生在病程較長(zhǎng)，藥物治療劑量不足的糖友身上。

黎明現(xiàn)象及Somogyieffect的高危人群

臨床上，Somogyieffect多發(fā)生于第一型糖尿病，而較少發(fā)生于第二型糖尿病。Somogyieffect病人所表現(xiàn)的夜間低血糖常被漏診，而其低血糖后高血糖則被忽視，或與黎明現(xiàn)象相混淆。

某些糖尿病病人較易發(fā)生黎明現(xiàn)象或Somogyieffect，具體如下:

1.降血糖藥物用量不足者其常見(jiàn)原因是由于晚餐前或睡覺(jué)前的降血糖藥物劑量不夠，而無(wú)法有效地將夜間血糖維持在正常范圍之內(nèi)，所以容易導(dǎo)致清晨空腹高血糖黎明現(xiàn)象。

2.胰島素阻抗存在糖尿病在其早期罹病中，或許有部分病人存有明顯的胰島素阻抗性，而在1985年由Matthews等人提出，利用空腹胰島素值及血糖值計(jì)算出胰島素阻抗，其公式為

HOMA-IRindex（胰島素抵抗指數(shù)）=insulin（空腹胰島素用量，μU/mL)×glucose（空腹血糖值，mmol/L)/22.5

其中比值>3.0(但不同人口群有不同的參考值)，則謂之存有胰島素阻抗，再加上其肝糖原分解以及肝糖異生亦會(huì)增加，以及葡萄糖利用減少，也因而易導(dǎo)致清晨空腹高血糖黎明現(xiàn)象。

3.胰島素注射時(shí)間不恰當(dāng)由于一日兩次注射胰島素的治療方法，往往會(huì)出現(xiàn)下午及后半夜的血糖控制不良，而有些病人也擔(dān)心夜間會(huì)出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象及癥狀，因此病人難免刻意將晚餐前的胰島素減量，而衍生清晨空腹高血糖黎明現(xiàn)象。

4.年齡較輕的糖尿病病人年輕的糖尿病病人其內(nèi)分泌功能也較為亢進(jìn)，而易在夜間分泌較多對(duì)抗胰島素作用的生長(zhǎng)激素或腎上腺皮質(zhì)激素，也因而容易引起清晨血糖升高的現(xiàn)象。

5.胰島β細(xì)胞功能受損者糖尿病病人本身的胰島β細(xì)胞功能發(fā)生缺損，也是導(dǎo)致黎明現(xiàn)象的最基本原因，因此第一型糖尿病病人較第二型糖尿病病人易衍生黎明現(xiàn)象的併發(fā)癥。

6.伴隨有潛在性疾病的老年糖尿病病人基本上，存有潛在性疾病的糖尿病病人，以及易反覆發(fā)生低血糖癥狀者，而病人一旦受到壓力(stress)時(shí)，亦容易衍生黎明現(xiàn)象。

處理方法：

1.首先與蘇木杰反應(yīng)鑒別：同樣是清晨空腹空腹升高，測(cè)夜間3：00血糖，夜間3：00血糖低是蘇木杰反應(yīng)，正常或升高是黎明現(xiàn)象。

2.選擇不容易引起低血糖的降糖藥物并足量使用；使用胰島素的糖友，晚餐前注射胰島素改為睡前注射；使用長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素類似物有好處。

原因三：蘇木杰反應(yīng)

概念：糖友夜間出現(xiàn)低血糖后清晨出現(xiàn)繼發(fā)性高血糖。

原因：胰島素應(yīng)用過(guò)多、睡前飲食不足。見(jiàn)于接受胰島素治療的糖友。比黎明現(xiàn)象少見(jiàn)，但是是導(dǎo)致1型糖友清晨高血糖的最常見(jiàn)原因。

處理方法：

1.與黎明現(xiàn)象進(jìn)行鑒別。方法同上。

2.降低睡前胰島素給藥劑量；睡前適當(dāng)加餐。

原因四：半夜加餐量大導(dǎo)致

空腹血糖高

有些糖友睡前檢測(cè)血糖，如果血糖有下降趨勢(shì)，如在5.0～7.0mmol/L，由于擔(dān)心出現(xiàn)低血糖，就會(huì)加餐吃一些東西。

處理方法：

血糖低于5.5mmol/L就有必要加餐。

如果一直有睡前加餐的習(xí)慣，沒(méi)有特殊原因不要輕易改變，但不能隨意加餐，或加餐量太大。

應(yīng)從每日正餐攝入總熱量中勻出一部分作為加餐，一般少于正餐的1/2或更少。加餐可選擇饅頭、面包、餅干等，可額外加一杯牛奶。

清晨高血糖現(xiàn)象的處置及治療

對(duì)于清晨空腹血糖升高伴隨夜間低血糖者，建議病人在持續(xù)採(cǎi)取一般飲食療法的基礎(chǔ)上，可適度的增加餐次(一日可安排4-5餐)，同時(shí)在臨睡前1小時(shí)左右可食用小量點(diǎn)心，亦即可進(jìn)食少量含碳水化合物或含蛋白質(zhì)食物，其中包括如：

低脂奶粉3湯匙+小餐包一個(gè)低脂奶粉3湯匙+麥片3湯匙半杯至一杯牛奶一小碗稀飯一個(gè)熟蛋二片餅干或一片吐司麵包等

但睡前加餐量為睌餐的分餐，亦應(yīng)包括在每日飲食總熱量計(jì)算中，這樣不僅有有助于提升夜間胰島素的分泌量及其敏感性，由此避免因注射胰島素或服用降血壓藥物所導(dǎo)致低血糖的危險(xiǎn)。此外，清晨空腹血糖升高伴隨夜間持續(xù)血糖升高者，應(yīng)考慮其是否降糖藥物劑量不足，因此在藥物治療的選擇上，亦應(yīng)選擇副作用較小，而低血糖發(fā)生較低的藥物;

如果病人是常規(guī)服用降血糖藥物，則同時(shí)應(yīng)在晚餐前或臨睡前加用一次胰島素，常用的方法是年輕病人可于晚餐前注射一次6-8個(gè)單位的短效或速效胰島素。

而對(duì)于年齡大于65歲以上的老年糖尿病人而言，可于臨睡前注射一次4-6個(gè)單位長(zhǎng)效胰島素，而胰島素的選擇應(yīng)以速效作用劑型為宜。

如果病人是采用用胰島素注射治療，則更應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，以調(diào)整胰島素注射時(shí)間，或可將晚餐前的中效胰島素注射，改為在睡前注射。

中效胰島素的作用峰段是用藥后4-6小時(shí)，其高峰期正好作用在黎明現(xiàn)象發(fā)生的時(shí)段，因此能有效的糾正清晨空腹高血糖現(xiàn)象的發(fā)生。

也可以同時(shí)將次日早上的中效胰島素提前30分或60分注射，如此便可縮短高血糖持續(xù)的時(shí)間，而在晚餐后2小時(shí)、午夜及凌晨時(shí)分自我血糖監(jiān)測(cè)也是很重要的。

在臨床上，有臨床醫(yī)生在睡前口服中效降糖藥物如格列齊特(Diamicron)或格列本脲(Euglucon)，此亦可使得清晨空腹血糖得到良好控制，而亦有臨床醫(yī)師在睡前建議病人服用二甲雙胍來(lái)治療黎明現(xiàn)象)。