冠心病是“糖心病”的最常見類型，大約占80%。與普通冠心病人相比，糖尿病人冠心病的病情更加復(fù)雜，治療難度更大。在治療方面，可采取藥物治療與非藥物治療相結(jié)合，除了嚴格控制血糖以外，還要積極采取降壓、調(diào)脂、抗凝等措施。

　　一、重視非藥物治療

　　改變不良的生活習慣，低鹽低脂肪低熱量飲食，在心臟允許的情況下堅持適度有氧運動（如快步走、慢跑等），積極控制體重，限酒戒煙，保持作息規(guī)律及心態(tài)平和。

　　二、控制高血糖、避免低血糖

　　高血糖固然會傷及心臟，但低血糖對心臟的危害更大。因此，糖尿病人必須合理控糖，尤其要重視對餐后高血糖及血糖波動的控制，同時要盡量避免低血糖，因為低血糖可能加重心肌缺血、誘發(fā)心肌梗死等嚴重心血管事件。

　　普通糖尿病患者要求將空腹血糖控制在6.1mmol/L以下，餐后血糖控制在8.0mmol/L以下，糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7.0％以下。但對于老年人以及合并冠心病的糖尿病患者，空腹血糖不超過7.0mmol/l，餐后血糖在8～10mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）在7.5%～8.0%就可以。

　　在降糖藥物當中，雙胍類藥物、α -糖苷酶抑制劑有助于降低體重、改善胰島素抵抗、具有確切的保護心臟的作用，可以減少心梗等嚴重心血管事件的發(fā)生，因此，比較適用于合并冠心病的糖尿病患者。格列酮類藥物（如羅格列酮）雖可改善胰島素抵抗、減輕腹型肥胖，但因可導(dǎo)致水鈉潴留及浮腫，故有心功能不全及浮腫的糖尿病患者禁用。

　　三、嚴格控制血壓

　　UKPDS研究顯示，收縮壓每下降10 mmHg，舒張壓每下降5 mmHg，可使糖尿病任何相關(guān)終點事件下降24%、心肌梗塞發(fā)生危險下降44%，因此，糖尿病患者應(yīng)把血壓控制在130/80 mmHg以下。

　　糖尿病合并高血壓首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），這兩類藥物對糖代謝和脂代謝無不良影響，并且還具有心腎保護作用。

　　此外，長效鈣離子拮抗劑（CCB）也是個不錯的選擇。β-受體阻滯劑對糖尿病人雖不是絕對禁忌，但由于它會掩蓋低血糖癥狀，加重“胰島素抵抗”，故一般不用，如果患者病情確實需要用，則應(yīng)使用高選擇性β1-受體阻滯劑。大劑量的利尿劑會引起血糖、血脂、血尿酸升高，故糖尿病人，尤其是合并高尿酸血癥或痛風的患者應(yīng)慎用。

　　四、糾正脂代謝紊亂

　　糖尿病同時合并冠心病屬于極高危人群，血脂治療目標是將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）嚴格控制在1.8mmol/L（70mg/dL）以下，藥物首選他汀類。但對甘油三酯（TG）＞5.7mmol/L的患者，首要治療目標是降低甘油三酯（TG）水平，以防急性胰腺炎發(fā)生，藥物首選貝特類或煙酸類。

　　五、抗血小板治療

　　阿司匹林具有抗血小板聚集、降低血粘度的作用，可常規(guī)用于糖尿病患者心腦血管事件的一級預(yù)防和二級預(yù)防，用量通常為75～150毫克/天。此外，還可選擇氯吡格雷和西洛他唑。

　　六、擴冠、活血化淤、抗凝及溶栓治療

　　藥物可以選擇單硝酸異山梨酯、銀杏葉制劑、丹參、低分子肝素等等。一旦發(fā)生急性心梗，應(yīng)予早期溶栓（尿激酶、鏈激酶等）治療，具體指征和方法同一般急性心梗病人。

　　七、血運重建治療

　　內(nèi)科治療無效者，可根據(jù)患者的具體病情，采用經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成型術(shù)（PTCA）、冠脈支架置入術(shù)或者冠狀動脈搭橋（CABG）治療。但由于糖尿病性冠心病患者的冠狀動脈病變往往以多支、彌漫性病變?yōu)橹?，這使許多糖尿病病友失去了選擇PTCA的機會。另有文獻報道，糖尿病合并冠心病的病友采用PTCA或其他冠脈介入治療后出現(xiàn)再狹窄的幾率比較高，因此，做這類治療時應(yīng)當慎重。

　　專家提醒：

　　（1） 合并心臟自主神經(jīng)病變的糖尿病患者，在服用硝酸甘油、鈣離子拮抗劑（如硝苯地平）等藥物時，可能會誘發(fā)或加重“體位性低血壓”；

　　（2）糖尿病患者心絞痛發(fā)作時，同樣可以服用硝酸甘油、速效救心丸等藥物緩解癥狀，但對β-受體阻滯劑應(yīng)慎用，因為這類藥物可抑制交感神經(jīng)興奮、掩蓋低血糖癥狀，使得病人在出現(xiàn)低血糖時不容易被察覺，此外，還可能加重心功能不全及心臟傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)當引起注意。

　　運動可加重心臟負擔，使血漿容量減少和血管收縮，并誘發(fā)心絞痛、心肌梗死及心律失常等危險，若有潛在的冠狀動脈疾患可導(dǎo)致猝死。那么合并冠心病的糖尿病患者該如何運動？

　　糖尿病患者的治療需要遵循五駕馬車原理，其中運動治療這一駕馬車不可或缺，因此我們給患者不僅要強調(diào)科學飲食，同時也要敦促其規(guī)律運動。糖尿病患者的運動要科學、有效，遵循個體化原則，尤其要注意運動安全，除了謹防低血糖之外，還應(yīng)該小心運動不當誘發(fā)和加重心腦血管疾病。

　　一

　　運動為什么會誘發(fā)和加重心血管疾病

　　運動可加重心臟負擔，使血漿容量減少和血管收縮，并誘發(fā)心絞痛、心肌梗死及心律失常等危險，若有潛在的冠狀動脈疾患可導(dǎo)致猝死。因此，對于2型糖尿病患者，在運動方案實施前需全面估價其心臟情況，包括心電圖及運動負荷試驗，并了解心功能情況，排除潛在的心臟疾病。

　　二

　　冠心病患者運動的獲益

　　除了運動禁忌之外，建議合并冠心病的糖尿病患者規(guī)律運動，這類患者運動有三大獲益。

　　1、關(guān)于血壓：對于大肌群的節(jié)律性運動，可使運動中毛細血管大量開放，從而降低外周血管的阻力，降低血壓。研究表明，體力鍛煉對于輕度和中度高血壓有顯著影響，通過耐力性運動可將收縮壓和舒張壓降低8～10mmHg，但是對于重度高血壓似乎沒有什么影響。

　　2、關(guān)于血糖：規(guī)律運動有利于增強糖尿病患者胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，從而改善糖代謝異常，降低血糖。

　　3、關(guān)于血脂：運動有助于改善糖尿病患者脂質(zhì)及蛋白質(zhì)代謝紊亂。運動初期肌糖原是主要的供能物質(zhì)，但隨著運動時間的延長，肌糖原逐漸耗盡，葡萄糖和游離脂肪酸供能變得重要起來。運動時脂肪組織的脂肪動員加強，研究表明，中等強度運動可使脂肪氧化增加10倍，從而減輕脂肪組織、骨骼肌細胞內(nèi)的脂質(zhì)沉積。

　　三

　　糖尿病合并冠心病患者的運動建議

　　看看指南怎么說

　　中華醫(yī)學會糖尿病學分會2012年發(fā)布了《中國糖尿病運動治療指南》，從循證學的角度對糖尿病患者的運動進行了指導(dǎo)，那么，對于合并冠心病的糖尿病患者應(yīng)該如何科學合理地運動呢？我們來看看該指南怎么說？

　　建議1：雖然說運動會增加心臟負擔，但冠心病并非運動的絕對禁忌證。運動前應(yīng)先評估患者心功能，采用美國紐約心臟學會（NYHA）評級方法。

　　關(guān)于心功能分級：

　　NYHA I級：患者的活動量不受限制，日常活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

　　NYHA II級：患者體力活動受到輕度限制，如日常體力活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息時無自覺癥狀。

　　NYHA III級：患者體力活動明顯受限，從事輕于日常的體力活動時即引起上述癥狀。

　　NYHA IV級：患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下亦出現(xiàn)心衰或心絞痛癥狀，體力活動后癥狀加重。

　　建議2：運動不僅有利于血糖控制，同時有利于促使冠狀動脈側(cè)支循環(huán)開放，改善心肌供血和心肌功能。但對于心功能受損嚴重者需要采用間歇運動的方式，遵醫(yī)囑。

　　建議3：糖尿病合并心臟病患者要避免誘發(fā)心絞痛等，鍛煉一般以節(jié)律比較緩慢，能使上、下肢大組肌群適當活動的項目，比如太極拳、步行、騎車等。

　　建議4：以心電運動試驗所獲得的最高心率，再取其60％～65％作為靶心率，建議每次20～45分鐘，最長不要超過1小時，每周3～4次。不宜進行強度過大，速度過快的劇烈運動，尤其是激烈的競賽活動。

　　三

　　糖尿病合并冠心病患者運動注意事項

　　1、運動鍛煉的禁忌：

　　糖尿病酮癥酸中毒、空腹血糖＞16.7mmol/L、增殖性視網(wǎng)膜病、腎?。ㄑ◆?.768mmol/L）、嚴重心血管疾?。ㄐ慕g痛發(fā)作3天之內(nèi)，有心衰預(yù)兆，嚴重心律失常，心肌梗塞后病情不穩(wěn)定， 或處于其他急性病發(fā)作期間），不建議運動鍛煉。

　　2、循序漸進的原理：

　　運動前2小時內(nèi)不飽餐或飲用令人興奮性的飲料，每次運動開始時應(yīng)進行準備活動，結(jié)束時也不應(yīng)驟然停止，避免突然增加運動量；在鍛煉前的4～8周有條件可用心電監(jiān)護其心率情況。

　　3、緊急情況處理：

　　在運動中如出現(xiàn)腹痛、胸痛、呼吸困難、氣短或氣短加劇、頭暈、惡心、嘔吐、心悸、虛弱、出虛汗、極度乏力或心絞痛發(fā)作等情況時應(yīng)立即停止，必要時就醫(yī)；冠心病有不穩(wěn)定心絞痛者，先行心臟病?？铺幚?。