北京阜外心血管病醫(yī)院李光偉教授專訪

　　《國際糖尿病》：李教授您好！目前有很多研究和主題演講都將注意力集中到腸促胰素系統(tǒng)上，而較少涉及胰島素抵抗這一話題。您認(rèn)為，胰島素抵抗在2型糖尿病的發(fā)生與發(fā)展過程中究竟發(fā)揮了怎樣的作用？

　　李光偉教授：腸促胰素之所以受到如此多關(guān)注的重要原因是能改善胰島素分泌且能夠減重。而肥胖是導(dǎo)致胰島素抵抗最為重要的原因。我認(rèn)為，目前糖尿病領(lǐng)域的研究有點(diǎn)忽視胰島素抵抗的傾向，過度地強(qiáng)調(diào)了β細(xì)胞功能的衰竭。實(shí)際上，β細(xì)胞衰竭的程度并沒有我們想象中嚴(yán)重。我們的研究發(fā)現(xiàn)，即便在血糖控制在200mg/dl的患者中，短期治療即可看到其β細(xì)胞的本來面目，患者的β細(xì)胞功能并沒有想象中的那么差。β細(xì)胞功能較差只是因?yàn)槭艿搅烁哐堑挠绊憽８哐嵌拘缘母丛谟谝葝u素抵抗。長期的胰島素抵抗，會出現(xiàn)高血糖，而即使是輕度的高血糖也是有毒性的。例如，與正常人相比，IGT患者發(fā)展為糖尿病的速度要快1000倍。這主要是因?yàn)镮GT患者存在輕度高血糖。此次大會（IDF2013）有一個專家在講座中提到，2型糖尿病的早期特征是胰島素抵抗和胰島素源分泌過多。因此，絕大多數(shù)糖尿病的根源在于胰島素抵抗。中國人不像歐洲人那么胖，我們糖尿病患者的平均BMI約為26kg/m2，國外多平均為31kg/m2，但這并不能證明中國的糖尿病患者不是由胰島素抵抗發(fā)展而來的。中國大慶研究證明，從正常人發(fā)展為IGT或糖尿病以及由IGT發(fā)展為糖尿病的人群中，有75%伴有胰島素抵抗，僅25%不合并嚴(yán)重胰島素抵抗。因此，絕大多數(shù)中國2型糖尿病患者還是以胰島素抵抗為主。因此，糾正胰島素抵抗應(yīng)當(dāng)成為2型糖尿病治療絕對不能忽視的一個問題。

　　《國際糖尿病》：能否請您結(jié)合您主持的大慶研究具體談一下在IGT人群中進(jìn)行飲食及運(yùn)動干預(yù)對其胰島素抵抗以及胰島功能的恢復(fù)有何具體作用？

　　李光偉教授：大慶研究主要采用的是生活方式干預(yù)。生活方式干預(yù)一方面對患者尤其是肥胖患者要限制其總熱量攝入、限制飲酒和糖分?jǐn)z入，并鼓勵患者逐漸減輕體重，其著眼點(diǎn)在于胰島素抵抗。此外，糖尿病前期中的IGT實(shí)際上也主要表現(xiàn)為胰島素抵抗。所有糖尿病預(yù)防研究均證明，在IGT患者中改善胰島素敏感性的方法（如生活方式干預(yù)、二甲雙胍及TZD類藥物）都能夠取得很好的效果；而改善胰島細(xì)胞功能的藥物則未能降低糖尿病發(fā)生，甚至應(yīng)用基礎(chǔ)胰島素也未能降低糖尿病的發(fā)生。因此，這方面的所有證據(jù)都證明，IGT主要是源于胰島素抵抗，其β細(xì)胞衰竭較為輕微。

　　《國際糖尿病》：目前臨床上有哪些常用的評判胰島素抵抗的指標(biāo)？能否請您簡要介紹一下？

　　李光偉教授：臨床上，常用的評估胰島素抵抗的指標(biāo)非常少。因?yàn)楝F(xiàn)在胰島素抵抗相關(guān)指標(biāo)都與胰島素測定相關(guān)的，而目前胰島素的測定尚未標(biāo)準(zhǔn)化。因此對個體或群體在治療前后胰島素抵抗的比較，我們可以用胰島素測定來判定其胰島素抵抗情況。對非糖尿病患者而言，基礎(chǔ)空腹胰島素水平本身就是評判胰島素抵抗的非常好的指標(biāo)。國際上認(rèn)為，空腹胰島素超過15個單位，就存在胰島素抵抗。當(dāng)然，胰島素測定不是特別準(zhǔn)確的話，評判胰島素抵抗就非常困難，有人認(rèn)為空腹胰島素超過12單位也可能存在胰島素抵抗。此外，評判胰島素抵抗還受到胰島素缺乏的影響。例如，糖尿病患者存在胰島素缺乏，其空腹胰島素可能是低的。因此對糖尿病患者不能用空腹胰島素來評判胰島素抵抗。其他評價胰島素抵抗的方法主要依據(jù)胰島素及血糖兩個指標(biāo)來進(jìn)行，主要包括HOMA-IR以及我和我導(dǎo)師提出的“空腹血糖與胰島素乘積的倒數(shù)”。它們都是非常實(shí)用的評估胰島素敏感性的指標(biāo)。但是，應(yīng)用時要特別小心，這一指標(biāo)不能判定不同測定地區(qū)的胰島素敏感性。因?yàn)橐葝u素的濃度在北京測定時可能為5，而在上海測定可能是7，在其他城市測得的數(shù)值可能又不一樣。而胰島素數(shù)值的微小變化對胰島素評估指標(biāo)有較大的影響。而HOMA-IR在判定整個糖尿病人群的胰島素敏感性上也存在很大的缺陷。但即使一些最大型的研究也不得不用這樣簡單的指標(biāo)來評估胰島素抵抗情況，因?yàn)槲覀兡壳斑€沒有更好的適用于大量人群的指標(biāo)。在臨床上判定胰島素抵抗時，若患者應(yīng)用胰島素劑量較大，每公斤體重超過0.7單位時，患者多存在胰島素抵抗。這也是非常好的一種方法。此外，患者體重指數(shù)BMI超過25kg/m2時，我們也認(rèn)為多存在胰島素抵抗。但這并不是絕對的，因?yàn)橛行├夏耆薆MI并沒有那么高，但也存在胰島素抵抗。因?yàn)槔淆g化也能加重胰島素抵抗。我們并不是特別強(qiáng)調(diào)用某一個指標(biāo)來評估胰島素敏感性，而是要根據(jù)患者的胖瘦及腰圍進(jìn)行大致估計(jì)。這樣發(fā)生錯誤的機(jī)會非常小。

　　《國際糖尿病》：有很多研究對TZD類藥物改善脂肪細(xì)胞胰島素抵抗的作用進(jìn)行了闡述與證明。是否有研究顯示，這類藥物對胰島α細(xì)胞、β細(xì)胞及自身胰島素抵抗具有作用？能否請您簡單介紹一下？

　　李光偉教授：胰島素增敏劑是非常重要的一類降糖藥。過去文迪雅事件對大家產(chǎn)生了誤導(dǎo)。文迪雅事件的發(fā)生主要是由于心血管專家對其做了不恰當(dāng)?shù)姆治?，誘導(dǎo)權(quán)威機(jī)構(gòu)作出了不合理的結(jié)論，從而造成目前的狀況。但這并不能證明TZD類藥物的安全性存在重大問題，RECORD研究通過評估證明，文迪雅并未增加心血管事件風(fēng)險。因此，我和國際上很多糖尿病專家都認(rèn)為，TZD的應(yīng)用應(yīng)該更廣泛。除了避免在心衰患者以及較高骨折風(fēng)險患者中應(yīng)用，在其他人群中其與二甲雙胍聯(lián)用能糾正胰島素抵抗。在改善胰島素敏感性之后，促進(jìn)胰島素分泌的藥物或外源性胰島素的應(yīng)用就會更少，從而可以避免醫(yī)源性的高胰島素血癥。而醫(yī)源性高胰島素血癥正是動脈粥樣硬化的一個非常重要的危險因素，這一點(diǎn)是心血管專家所認(rèn)可的。因此，我們將來在糖尿病治療過程中要做到改善胰島素敏感性與改善胰島素分泌狀態(tài)齊頭并進(jìn)。對一些病情較輕的糖尿病患者，單純改善胰島素抵抗就能改善其血糖；對一些中度及嚴(yán)重糖尿病患者，則需要在改善胰島素敏感性的基礎(chǔ)上進(jìn)一步應(yīng)用刺激胰島素分泌的藥物或胰島素治療。

　　《國際糖尿病》：目前一直有一種說法認(rèn)為，東方人群尤其是中國人群由于飲食習(xí)慣以及基因背景的原因，其胰島素分泌呈現(xiàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)弱于西方人群的特點(diǎn)。在中國人群中是否存在胰島素抵抗？與西方人群相比，其胰島素抵抗程度如何？

　　李光偉教授：這可能也是存在一些誤導(dǎo)。對國內(nèi)外一些研究的比較發(fā)現(xiàn)，在BMI相同時，與西方人群相比，中國人群的胰島素抵抗并無太大的差別。但如果血糖水平相同時，則肯定是歐美人群的β細(xì)胞功能要好一些，因?yàn)槠潴w重指數(shù)比較大，更為肥胖，能更多地消耗β細(xì)胞胰島素的分泌。因此，只有在血糖水平相同時，中國人的β細(xì)胞功能要比西方人差。但是，從絕對意義上來講，中國人沒有那么高的體重，不需要那么多的胰島素，因此在BMI相同時我們中國人的β細(xì)胞功能并不比西方人差。這要做具體的分析。

　　《國際糖尿病》：現(xiàn)在糖尿病患者的治療強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)，早期干預(yù)都包含了哪些方面的內(nèi)容？其對2型糖尿病患者具有怎樣的意義？

　　李光偉教授：我認(rèn)為糖尿病的早期干預(yù)包括兩個含義。其一是要對糖尿病前期患者積極進(jìn)行生活方式干預(yù)，預(yù)防糖尿病的發(fā)生；其二是對糖尿病患者要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。有可能通過減重等生活方式干預(yù)而不采用藥物就能實(shí)現(xiàn)血糖控制，若單純生活方式不能有效控制時，應(yīng)盡早應(yīng)用藥物，盡早應(yīng)用胰島素，提倡早期治療。早期治療能夠縮短高血糖的時間窗，更好地保護(hù)β細(xì)胞功能，免除高血糖的毒性。從這一點(diǎn)來說，早治療確實(shí)比晚治療好。