2014年6月16日，美國糖尿病協(xié)會(ADA)在其年會期間首次發(fā)布專門針對1型糖尿病管理的立場聲明，該聲明受到了廣泛關(guān)注。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院翁建平教授對這一新聲明進(jìn)行了解讀。

　　美國青少年兒童糖尿病流行病學(xué)調(diào)查(SEARCH研究)的結(jié)果顯示，2001年~2009年間，美國青少年1型糖尿病(T1DM)的發(fā)生率增加了23%。而隨著成人T1DM發(fā)病率及青少年兒童發(fā)病者存活率的提高，成人T1DM患者數(shù)量也逐年增加。T1DM與2型糖尿病(T2DM)在機(jī)制與治療上存在顯著差異，而臨床實(shí)踐中這一點(diǎn)常被忽略，尤其是成人T1DM的管理常與T2DM混淆。故而，今年ADA發(fā)布了《T1DM終生管理：ADA立場聲明》。

　　ADA立場聲明(后稱為新指南)架構(gòu)基于診療流程，利于臨床實(shí)踐應(yīng)用，其細(xì)化探討了T1DM的診斷評估(包括分型診斷、初診評估與隨訪)、治療(設(shè)定治療目標(biāo)、血糖監(jiān)測、胰島素治療、低血糖處理和其他治療)、患者相關(guān)管理(自我管理、營養(yǎng)治療、體育鍛煉和社會心理問題)、并發(fā)癥的預(yù)防處理(酮癥酸中毒、CVD[心血管疾病]篩查與治療)、特殊人群/情況應(yīng)對(妊娠、住院管理與出院程序、兒童關(guān)護(hù)和學(xué)校、糖尿病夏令營、T1DM與職場、老年T1DM患者、特殊人種)等相關(guān)內(nèi)容。

　　1.新指南強(qiáng)調(diào)T1DM的終生管理，提供覆蓋各年齡段(兒童青少年、成人、老年)T1DM的評估/隨訪方案。

　　2.新指南重視分型診斷，建議結(jié)合多種手段診斷篩查。其中，建議考慮檢測胰島自身抗體以確診T1DM(B)，而既往ADA糖尿病標(biāo)準(zhǔn)診療中未進(jìn)行此項(xiàng)推薦;推薦在臨床研究中對T1DM的直系親屬用抗體檢測進(jìn)行篩查(B)，而在2014年初發(fā)布的ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)中對此項(xiàng)推薦級別為E類。

　　3.新指南重視綜合干預(yù)，提供全面的患者自我管理和行為干預(yù)方案。在自我管理教育和支持方面，強(qiáng)調(diào)一旦診斷，所有T1DM患者和家長/照護(hù)者應(yīng)接受適應(yīng)其文化、適當(dāng)且個性化的患者自我管理教育和支持(B);隨訪時應(yīng)根據(jù)年齡篩查社會心理問題，一旦出現(xiàn)問題，應(yīng)立即進(jìn)行相應(yīng)治療，可推薦至心理健康專科(E);營養(yǎng)治療方面，推薦所有T1DM患者接受個性化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(A)，監(jiān)測碳水化合物攝入量，無論通過計算或據(jù)經(jīng)驗(yàn)估算，都是控制血糖的重要策略(B);推薦T1DM患者進(jìn)行體育鍛煉，但需根據(jù)并發(fā)癥情況相應(yīng)調(diào)整(E);運(yùn)動治療方面，推薦對患者進(jìn)行運(yùn)動時/后低血糖預(yù)防和處理的教育(E)，告知患者安全的運(yùn)動前血糖值;運(yùn)動前減少餐時胰島素劑量或增加食物攝入可升高運(yùn)動前血糖，減少低血糖風(fēng)險(E)，運(yùn)動后減少基礎(chǔ)胰島素劑量可減少延遲性運(yùn)動相關(guān)低血糖風(fēng)險(C);根據(jù)需要增加血糖監(jiān)測頻率，以預(yù)防、監(jiān)測和治療低血糖或高血糖(E);運(yùn)動前后備好碳水化合物，以預(yù)防和處理低血糖(E)。

　　4.新指南更新循證，統(tǒng)一兒童HbA1c目標(biāo)為7.5%。既往ADA指南基于兩方面有待確證的考量(即低血糖影響兒童神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育和青春期前血糖對慢性并發(fā)癥的影響有限)，根據(jù)年齡設(shè)定HbA1c目標(biāo)(<6歲：8.5%，6~12歲：8%，13~19歲：7.5%)。而新近證據(jù)對既往考量提出了質(zhì)疑：多項(xiàng)新近研究未能證實(shí)低血糖影響兒童神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育;更多研究者認(rèn)為，青春期前控制血糖將有利于預(yù)防大血管和微血管并發(fā)癥，且低齡患者的高血糖可能對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)認(rèn)知功能產(chǎn)生不良影響。新指南考量新近證據(jù)，統(tǒng)一兒童HbA1c目標(biāo)為<7.5%(E)，這一目標(biāo)值與ISPAD、IDF、PES等權(quán)威組織保持一致。

　　5.新指南承接“以患者為中心”治療理念，推薦HbA1c目標(biāo)以7%為基準(zhǔn)進(jìn)行個體化調(diào)整。新指南強(qiáng)調(diào)，1型糖尿病關(guān)護(hù)必須是一個互動的過程，需根據(jù)參與患者的需求進(jìn)行調(diào)整，由于HbA1c降至7%左右或以下可減少糖尿病相關(guān)微血管并發(fā)癥已獲證實(shí)，若診斷后迅速達(dá)標(biāo)則可減少長期大血管并發(fā)癥，因此，為多數(shù)非妊娠T1DM成年患者設(shè)定<7%的HbA1c目標(biāo)是合理的(B);對于無顯著低血糖和其他治療相關(guān)不良反應(yīng)的患者，包括糖尿病病程較短者、預(yù)期壽命較長者、對低血糖警覺性較好者、無明顯CVD者(C)，可以設(shè)定更為嚴(yán)格的目標(biāo)值(如<6.5%);對于既往有嚴(yán)重低血糖史、低血糖警覺性較差、預(yù)期壽命有限、微血管/大血管負(fù)荷沉重和并存多種合并病者，可能考慮放寬HbA1c目標(biāo)(如<8.5%)(B);任一年齡T1DM患者應(yīng)基于HbA1c檢測和自我血糖監(jiān)測評估血糖控制情況，以指導(dǎo)治療方案調(diào)整(B)。

　　6.新指南充分肯定胰島素強(qiáng)化治療方案。大多數(shù)T1DM患者應(yīng)接受一天多次胰島素注射治療(≥3次餐時胰島素+1~2次基礎(chǔ)胰島素)或持續(xù)皮下胰島素輸注治療(A)，大多數(shù)T1DM患者應(yīng)使用胰島素類似物以減少低血糖風(fēng)險(A)。

　　7.新指南關(guān)注急性/慢性并發(fā)癥，給出明確的預(yù)防應(yīng)對推薦。針對酮癥酸中毒(DKA)，T1DM患者及照護(hù)者應(yīng)接受DKA預(yù)防教育并每年接受提醒，內(nèi)容包括回顧病期醫(yī)囑，回顧胰島素注射和血糖/酮體水平監(jiān)測的重要性(B);胰島素遺漏注射是發(fā)生DKA的主要原因，因此T1DM患者不得中斷胰島素治療(E);T1DM患者及其家人應(yīng)時刻持有輔助病期管理的醫(yī)療器械和工具(C);急診室和醫(yī)院應(yīng)具備實(shí)施DKA治療標(biāo)準(zhǔn)方案的條件(E)。針對CVD篩查和治療，40歲以下且糖尿病病程不超過20年患者應(yīng)考慮個體化治療目標(biāo)值，基于總體風(fēng)險，對于低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平130~160mg/dl(3.6~4.1mmol/L)的患者，<100mg/dl(2.6mmol/L)是適宜的目標(biāo)值(E);從糖尿病病程和CVD危險因素方面考量，40~75歲的T1DM患者可能從中等/強(qiáng)化他汀治療中獲益。若T1DM患者預(yù)估10年CVD風(fēng)險≥7.5%，則應(yīng)考慮強(qiáng)化他汀治療(B)。

　　正如T1DM立場聲明作者之一、ADA醫(yī)療和社會事務(wù)部高級副主席JaneL.Chiang指出的，由于目前還沒有十分明確的基于循證的T1DM建議，因此，ADA今年發(fā)布的1型糖尿病立場聲明僅僅是個開始，未來還需進(jìn)行大量臨床研究。但是無論如何，這份強(qiáng)調(diào)終生管理的T1DM立場聲明對于指導(dǎo)臨床意義重大。