由于高血糖與妊娠預(yù)后相關(guān)性研究提示，國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組織將妊娠期糖尿病(GDM)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步降低，使得GDM發(fā)病率可達(dá)15%～20%。但大約95%以上的GDM孕婦可以通過單純的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療即可將血糖控制在理想水平，只有不到5%的GDM孕婦需要用胰島素治療才能將血糖控制在理想水平。

　　3種GDM孕婦需胰島素治療

　　GDM胰島素治療的指征包括采用醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療后2周血糖仍達(dá)不到以下標(biāo)準(zhǔn)者：

　　1.空腹血糖<5.3mmol/L、餐后1h血糖<7.8mmol/L、餐后2h血糖<6.7mmol/L，且只要有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)者即需要用胰島素治療；

　　2.用醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療后血糖雖達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但病人出現(xiàn)體重減輕者；

　　3.用醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療后血糖雖達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，病人體重也不減輕，但出現(xiàn)酮癥者。

　　因此，不能僅依據(jù)病人的血糖水平是否達(dá)標(biāo)來決定是否用胰島素治療。

　　GDM使用胰島素的種類

　　按胰島素的來源可分為動(dòng)物源胰島素、人胰島素和胰島素類似物，由于免疫原性問題臨床上較少使用動(dòng)物胰島素，因?yàn)槭褂靡欢螘r(shí)間后機(jī)體會(huì)產(chǎn)生胰島素抗體而降低胰島素的作用效果。因而，臨床上較多使用人胰島素和胰島素類似物。

　　按胰島素的起效時(shí)間臨床上可以使用的胰島素有超短效胰島素、短效胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素，以及上述不同胰島素的混合制劑。

　　臨床上何時(shí)注射何種胰島素均是依據(jù)胰島素的藥效動(dòng)力學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行選擇。由于注射超短效胰島素后不需要等待太長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)餐，因而更適合孕婦使用。較多研究也表明超短效胰島素治療效果不比短效胰島素差，且副反應(yīng)明顯比短效胰島素少，尤其是低血糖的發(fā)生率更低。

　　治療GDM胰島素的使用劑量

　　由于GDM患者病情個(gè)體化差異較大，因而GDM患者使用胰島素沒有一個(gè)固定的劑量。通常在選擇劑量時(shí)需要考慮患者的孕周、血糖水平、體重指數(shù)。

　　以下公式可供選擇使用胰島素劑量時(shí)的參考：

　　早期妊娠0.1～0.3U/(kg·d)，

　　孕24～31周0.5～0.8U/(kg·d)，

　　孕32～35周0.9U/(kg·d)，

　　孕36～40周1.0U/(kg·d)，

　　體重以理想體重計(jì)算，胰島素劑量隨妊娠月份增加而遞增，但至妊娠后期，胰島素需求量可能減少，特別在夜間，這可能與胎兒需要熱量增加有關(guān)，而非胎盤功能減退。

　　上述公式計(jì)算出的胰島素使用量若超過20U，則應(yīng)分次注射，若小于20U可以一次性注射。通常GDM孕婦上午的血糖較難控制，因而在早餐前的胰島素總量可達(dá)1d總量的2/3或1/2，而午、晚餐前胰島素用量占總量的1/3或1/2。

　　在開始使用胰島素時(shí)由于對(duì)患者胰島素敏感性不了解，故首次用量可以用計(jì)算出的總量的1/3～1/2。這樣不至于出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖。

　　初用胰島素一律用短效胰島素，待血糖穩(wěn)定后，再改用其他種類胰島素，胰島素用量宜小劑量開始，然后每隔2～3d根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量。每次調(diào)整以1～2U為宜，極少數(shù)為4U。

　　密切監(jiān)測(cè)血糖：最理想為監(jiān)測(cè)7次/d，即3餐前半小時(shí)及3餐后2h及夜間10時(shí)或午夜0時(shí)，但不易被孕婦接受，可采用晨空腹、餐后2h、晚餐前半小時(shí)、夜間10點(diǎn)時(shí)段監(jiān)測(cè)。待血糖控制穩(wěn)定后改為每周2次。

　　由于絕大多數(shù)GDM孕婦表現(xiàn)為早晨空腹血糖正常，而3餐后血糖升高，因而每天可使用3餐前注射3次短效或速效胰島素方案即能達(dá)到理想控制。少數(shù)GDM孕婦早晨空腹血糖也會(huì)升高，這時(shí)，除按上述3次/d注射方案外，還需在睡前注射1次中效胰島素以控制第2天早晨空腹血糖。

　　若血糖已經(jīng)控制接近達(dá)標(biāo)，為減少注射次數(shù)增加患者的依從性可以改用混合胰島素注射方法。如早餐前及晚餐前2次注射混合胰島素也可以維持血糖的穩(wěn)定。有多種混合胰島素的劑型可供選擇，有30%的短效與70%的中效混合制劑，有短效和中效各占50%的劑型，也有速效和中效混合制劑。臨床上主要依據(jù)孕婦的血糖特點(diǎn)選擇性使用。

　　分娩期及剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期胰島素使用

　　分娩當(dāng)天停用胰島素，產(chǎn)程中每1～2h監(jiān)測(cè)1次血糖，避免血糖過高和過低的波動(dòng)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖的變化、調(diào)整胰島素的用量，保持孕婦血糖正常以防發(fā)生酮癥酸中毒和新生兒低血糖非常重要。同時(shí)注意加強(qiáng)產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護(hù)，產(chǎn)程不宜太長(zhǎng)。

　　產(chǎn)程中使血糖維持在5.6mmol/L左右(4.0~8.0mmol/L)，若血糖超過8.0mmol/L則可用適量胰島素。若血糖過低可用5%或10%葡萄糖注射液靜脈滴注。按每5g糖加1U胰島素的比例加入一定量的胰島素，使血糖穩(wěn)定維持在上述范圍內(nèi)。

　　產(chǎn)后胰島素的使用

　　GDM者分娩后多數(shù)患者不再需要胰島素治療，需要及時(shí)減量或停藥，防止發(fā)生低血糖。

　　糖尿病合并妊娠者，需減到孕前量或停用胰島素，一般先減至孕期用量的25%～40%，尤其是母乳喂養(yǎng)者更應(yīng)適當(dāng)減少產(chǎn)后胰島素用量。

　　剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)正常飲食后需根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況決定是否繼續(xù)使用胰島素。禁食期間仍需每天給予一定的葡萄糖。

　　治療GDM胰島素使用應(yīng)注意：

　　保持患者的情緒穩(wěn)定、睡眠穩(wěn)定、飲食穩(wěn)定，否則會(huì)導(dǎo)致血糖的波動(dòng)，若這時(shí)調(diào)整胰島素的用量就會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)；

　　告知在胰島素使用過程中如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理低血糖問題，可日常生活中隨身攜帶一些甜食，以備有低血糖預(yù)兆時(shí)使用；

　　患者隨身攜帶個(gè)人疾病信息卡，以便在低血糖暈厥時(shí)被發(fā)現(xiàn)和識(shí)別；在監(jiān)測(cè)血糖的同時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮。