乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥及處理

　　1894年美國霍普金斯醫(yī)院外科醫(yī)師WilliamS.Halsted正式報告他所發(fā)明的乳腺癌根除術(shù)取得良好的治療結(jié)果，開創(chuàng)了乳腺癌治療的新紀元，也同時奠定了外科醫(yī)師在乳腺癌治療上的積極主導(dǎo)地位。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對乳腺癌的手術(shù)治療方式也越來越多，但其大致可以分為兩類，即保乳和不保乳。

　　但不論予以那種手術(shù)都會有一定的危險性，幫助患者關(guān)注以及了解乳腺癌手術(shù)后并發(fā)癥可以消除術(shù)后緊張，乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥及處理：

　　一、出血是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。在行腫塊切除或根治性切除術(shù)后均可有此種并發(fā)癥的出現(xiàn)。出血的原因常為：

　　1、術(shù)中止血不徹底，遺留有活動性出血點;

　　2、術(shù)后由于應(yīng)用持續(xù)負壓引流、體位改變或劇烈咳嗽等原因使電凝的凝血塊脫落或結(jié)扎的絲線滑脫，導(dǎo)致引流出血;

　　3、術(shù)前應(yīng)用化療或激素類藥物使傷口容易滲血。

　　術(shù)中徹底止血，尤其是胸骨旁的肋間血管穿透支應(yīng)予以結(jié)扎;對肌肉殘端及剖面的出血點應(yīng)予以注意，結(jié)扎或電凝;術(shù)畢沖洗創(chuàng)面并仔細檢查有無出活動性出血;注意引流管放置的位置，適當(dāng)加壓包扎有助于防止術(shù)后出血;此外術(shù)后要注意負壓引流管的通暢及引流量、引流液的性質(zhì)，對有凝血機制不良的患者應(yīng)針對病因及時對癥處理。

　　二、積液指皮瓣與胸壁或腋窩間有液體積聚，造成皮瓣不能緊貼于創(chuàng)面。它也是乳腺腫瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。常見的原因有：

　　1、引流不暢使創(chuàng)面的滲出液不能及時引出而積聚;

　　2、創(chuàng)面內(nèi)血液凝固形成凝血塊，不能引流出，以后液化形成積液;

　　3、解剖腋靜脈周圍的淋巴脂肪時，一些小的淋巴管損傷而未結(jié)扎伴引流不暢形成積液，一般發(fā)生在腋窩外側(cè);

　　4、用電刀解剖腋靜脈時發(fā)生積液的機會較使用手術(shù)刀為多，可能電刀對創(chuàng)面的愈合有一定的影響，且經(jīng)電刀解剖后一些小的淋巴管暫時封閉而在負壓吸引后又有開放，造成積液;

　　5、此外，皮瓣張力過大使傷口不易覆蓋以及引流管拔除過早等也有一定的關(guān)系。

　　術(shù)時腋部解剖發(fā)現(xiàn)有細小的滲液時應(yīng)予以結(jié)扎，減少皮瓣的張力，保持負壓通暢，適當(dāng)加壓包扎將有利于減少積液的發(fā)生。如出現(xiàn)積液，若量較少時可以反復(fù)用空針抽吸;若量較大或多次抽吸無效時，宜重置負壓吸引或皮片引流以及加壓包扎。

　　三、皮瓣壞死也是術(shù)后常見的并發(fā)癥，由于皮片壞死愈合延遲可能影響后續(xù)的治療。根治術(shù)常需切除較多的皮膚，加之皮瓣分離的范圍較大，皮瓣剝離得過薄或厚薄不均，會使真皮內(nèi)毛細血管破壞而影響術(shù)后皮瓣的血供;或者皮瓣縫合時張力過大，術(shù)后傷口積液時也會引起皮瓣的缺血壞死;有時因使用電刀操作不當(dāng)造成局部皮膚或血管凝固性栓塞也容易導(dǎo)致皮瓣壞死。皮瓣壞死一般術(shù)后24小時即見缺血的皮膚變蒼白，逐步呈青紫色水腫，表面有小水泡，3～7日后壞死區(qū)域的界限逐步清楚，皮膚逐漸呈黑色硬痂狀。

　　手術(shù)前合理的設(shè)計切口，避免一側(cè)皮瓣過長;注意皮瓣分離的層面，減少皮瓣張力，必要時予以植皮;避免積液，適當(dāng)?shù)陌却胧⒂兄跍p少皮瓣的壞死。如果發(fā)生皮瓣壞死，在壞死區(qū)域界限明顯后可將壞死皮瓣去除。如為切口邊緣性壞死，面積小于2cm，在清創(chuàng)后予以濕敷、換藥，常可自行愈合;壞死面積較大者應(yīng)予以植皮;若壞死面積大而患者又不愿接受植皮時，常使傷口愈合延遲，且以后生長的表皮常呈白色菲薄，摩擦后易破損。

　　四、上肢水腫根治術(shù)后，由于上肢的淋巴及血液回流受障礙易引起上肢的水腫，上肢水腫的發(fā)生率各家報道自5%～40%不等。近年來嚴重上肢水腫的發(fā)生率已明顯下降，不超過5%。造成上肢嚴重回流障礙的原因：

　　1、腋窩清掃范圍不當(dāng)，破壞了局部的側(cè)枝循環(huán)。以往對腋靜脈周圍的淋巴脂肪解剖，常同時將腋鞘一并刪除，亦影響術(shù)后的淋巴回流，因而手術(shù)時如未見有明顯腫大淋巴結(jié)時，可不必將腋血管鞘撥除，實際上腋窩如有腫大淋巴結(jié)侵犯腋鞘時，常已非手術(shù)所能完全達到根治目的。

　　2、腋區(qū)有積液或感染，造成局部充血、纖維化、疤痕形成防礙了側(cè)枝循環(huán)的建立。

　　3、術(shù)后鎖骨上、下區(qū)及腋區(qū)的放射治療，引起局部水腫，結(jié)締組織增生，局部纖維化繼而引起水腫。

　　上肢水腫可在術(shù)后數(shù)天以致數(shù)年后出現(xiàn)，腫脹部位往往在上臂，亦可在前臂或手背。術(shù)后經(jīng)常鍛煉上肢功能，避免上肢進行過重的體力勞動以及避免上肢的感染可以減少上肢水腫的發(fā)生。一旦上肢出現(xiàn)水腫僅能應(yīng)用對癥治療以減輕水腫。

　　術(shù)后需輔以放療，放射劑量不一，一般為30～70Gy，對嚴格選擇的局限性早期癌，可以收到較好的療效。但是否作為早期乳癌的常規(guī)治療方法，以及如何準確無誤地選擇此類早期癌，還難得出結(jié)論。