表1    肝硬化腹水患者AKI定義中的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)與AKIN標(biāo)準(zhǔn)

 

　　新近，意大利Piano等則對233例肝硬化伴腹水的住院患者進行了前瞻性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用年齡及CTP評分在預(yù)測住院病死率方面優(yōu)于AKIN標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)在AKIN一級（AKIN-1）血清Cr＜1.5mg/dl與≥1.5mg/dl相比，前者病死率及病程進展率均顯著低于后者（P=0.03，P=0.025）。據(jù)此提示，在上述人群中常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)比AKIN標(biāo)準(zhǔn)更為準(zhǔn)確，認為保留AKIN分級，并引入血清Cr≥1.5mg/dl的Cut-off值有助于提高預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。作者還提出有關(guān)肝硬化伴腹水患者的AKIN分級處理路線圖（圖1）。同時，西班牙Fagundes等研究也發(fā)現(xiàn)，在具有并發(fā)癥的肝硬化患者中，177例（47%）符合AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其誘因依次為低鈉血癥、感染、肝腎綜合征（HRS）、腎病及其他，分別占62、54、32、8及21例。明確診斷時77%病例處于AKIN-1，其出現(xiàn)與3月存活率呈顯著相關(guān)，但AKIN-2及AKIN-3并非如此。如果按照血清Cr水平（1.5mg/dl），同時將AKIN-2及AKIN-3患者合并成C級，三組存活率依次為84%、68%及36%。其中，預(yù)后與腎損傷程度相關(guān)，伴有HRS或感染預(yù)后最為惡劣。作者據(jù)此提出，將AKIN標(biāo)準(zhǔn)與傳統(tǒng)腎衰竭標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合有助于更準(zhǔn)確提供AKI的分級及預(yù)后風(fēng)險判斷。

 

　　圖1   AKIN標(biāo)準(zhǔn)的肝硬化腹水患者AKI的管理模式

 

　　然而，根據(jù)Canonic 研究（一項納入了1 343例患者的觀察性研究）結(jié)果，腎衰竭并非肝硬化的獨立并發(fā)癥，而是復(fù)雜綜合征如慢加急性肝衰竭（ACLF）的一部分。該研究應(yīng)用了特殊適用于肝硬化患者的改良序貫器官衰竭估計（SOFA）評分方法對患者進行診斷和分級。結(jié)果顯示，未發(fā)生ACLF的患者，其28日病死率和90日病死率分別僅為1.9%和9.8%，而發(fā)生ACLF 的患者病死率分別為33%和51.2%，這表明基于機體最重要器官功能對患者進行的分層與其短期和中期病死率顯著相關(guān)。此外，多項研究的結(jié)果均表明，SOFA是目前預(yù)測晚期肝硬化患者短期病死率最精準(zhǔn)的方法。

 

　　綜上所述，基于目前的相關(guān)研究，尚不能確定AKI分級是否可提高肝硬化腎衰竭傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)在預(yù)測患者發(fā)病率和病死率的準(zhǔn)確性。而以上兩項研究的結(jié)果顯示，僅在腎小球濾過率（GRF）顯著降低和血清Cr＞1.5mg/dl的患者，AKI-1才與患者病死率升高相關(guān)?；趩蝹€器官的功能（如腎臟、肝臟和腦）對肝硬化患者進行危險分層，簡化了失代償性肝硬化病理生理學(xué)特征。同時，需要注意的是，影響肝硬化腹水患者存活率的因素還包括：病因、年齡、肝衰竭類型（如ACLF與CLF有所不同）、其他如HE、上消化道出血、感染等?？傊?，AKIN標(biāo)準(zhǔn)與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，更有助于提高疾病診斷的敏感性；而病死率及預(yù)后判斷應(yīng)基于多器官功能、多因素危險分層進行綜合判斷。