頭位難產雖然比較常見，但臨產前很難識別，主要特征是產程進展緩慢或延長，如果處理不及時或延誤診斷會導致母、兒損傷，嚴重者會留下后遺癥甚至導致圍產兒死亡。頭位難產與很多因素相關，如產次、骨盆大小、胎兒體重、產程中的監(jiān)測、醫(yī)護人員的工作經驗和識別能力等，但是尚無哪項單一因素能可靠地預測難產。

　　頭位難產顧名思義是指以頭為先露的難產。發(fā)生率報道不一，根據凌蘿達報道發(fā)生率占分娩總數的12%。經典的因素有產力異常(宮縮乏力)、骨盆異常、胎兒(胎兒異常、胎位異常和巨大胎兒)，臨床表現為產程異常。

　　導致難產的發(fā)生通常不是由單一因素引起，可能為幾個因素相互影響的結果，頭盆不稱是頭位難產的一個常用術語，指的是胎先露部分與骨盆大小不相稱，從而阻礙宮頸的擴張和胎頭下降，造成難產。

　　頭盆不稱又分為絕對的和相對的頭盆不稱，絕對頭盆不稱少見，一般在臨產前可以做出判斷，相對的頭盆不稱通常是由于產力不足或骨盆異常導致胎頭位置異常如持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位、前不均傾、高直位、額位和顏面位等，常常伴隨產程異常。

　　1995年美國婦產科學會(ACOG)曾提議把產程異常分為產程進展緩慢或停滯。產程進展緩慢指宮頸擴張速率或胎頭下降速率緩慢(初產婦宮頸擴張應為1.2cm/h，經產婦1.5cm/h;;初產婦先露下降應為1cm/h;經產婦2cm/h)。

　　1、頭位難產的識別

　　頭位難產的診斷比較困難，因為必須先證實胎位是否正常、宮縮是否合適、胎兒體重等。骨盆大小的差異，組織厚薄軟硬的差別，宮頸的條件以及胎兒大小等因素都會影響產程進展，而骨盆大小上的微細差別臨床上很難辨別，胎兒體重也很難精確估計。

　　因此，頭位難產常常是相對的，需要產程進展到一定程度才能做出診斷。采用預防或干預措施雖可以減少頭位難產的發(fā)生，但很難事先就得出結論。

　　人們通常認為分娩過程是自然的，但這很不現實。分娩就像一本沒有打開的書，內容不可能事先知道，分娩也是最難診斷的情況之一，只能在事后判定哪個是正常分娩，哪個是異常分娩，而錯誤的診斷常會導致不恰當的處理，只有時刻提高警惕才能有助于處理產程中出現的緊急情況。

　　1.1產前危險因素的識別

　　產前檢查過程中要注意有些因素可能會導致難產，需要提高警惕。如：身材矮小的孕婦;骨骼異常(如骨盆外傷、脊髓灰質炎后遺癥、佝僂病);陰道、宮頸和子宮發(fā)育異常、盆腔腫瘤;胎兒過大;子宮過度膨脹：多胎妊娠、羊水過多;年齡過小(青少年和青春期前妊娠);異常先露等。

　　1.2產程中的識別

　　產程中除了要考慮產次、產力、產道、胎兒(體重、胎位、發(fā)育常)外，還要考慮宮內感染、孕婦情緒等，這些均會影響產程進展。此外，對產婦的焦慮情緒缺乏關注、缺乏護理支持;過早入院待產;缺乏監(jiān)測;持續(xù)胎心監(jiān)護;限制走動;硬膜外麻醉等，都會對產程造成影響，引起頭位產。遇到產程進展緩慢的產婦，要綜合分析，針對原因給予處理。

　　2、頭位難產的臨床表現和結局

　　主要表現為產程進展緩慢，產程延長。在使用產程圖的地方，可以發(fā)現宮頸擴張很慢，超過一定的時間沒有進展。有時宮頸完全擴張，但胎頭沒有下降，產程不能以最低速率即每小時1cm的進度進行，盡管有強烈的宮縮，但產程無進展，并出現胎兒顱骨變形增加，胎兒安全受到威脅，以及產母衰竭的跡象。

　　2.1臨床經過

　　子宮收縮力異常，以繼發(fā)性宮縮乏力為常見，起初為宮縮逐漸變弱，最后子宮收縮停止。表現為潛伏期進展慢，臨產后8h未能進入活躍期，甚至潛伏期延長，宮頸擴張延緩或停滯，使得活躍期停滯或延長。有的在宮口開全后，胎頭下降延緩或阻滯，造成第二產程延長，嚴重者子宮體變軟、下段拉長，形成縮復環(huán)，甚至子宮破裂。

　　子宮破裂后，先露部升高離開盆腔，孕婦常有內出血，出現休克，心動過速，口渴，意識淡漠等表現。有時臨床醫(yī)師未能及時發(fā)現頭位難產存在，而鼓勵婦女向下用力，會造成外陰水腫、膀胱水腫、血尿等。

　　2.2產程延長的結局

　　頭位難產主要表現是產程異常，無論是潛伏期延長、活躍期停滯或活躍期延長、第二產程延長還是胎頭下降延緩或停滯，如果處理不及時，都會使得手術產率增多，產婦感染機會增加，產后出血發(fā)生率升高。嚴重者導致產褥期敗血癥，膀胱陰道瘺和直腸陰道瘺，腎功能衰竭，貧血。

　　一旦發(fā)生子宮破裂需行修補或子宮切除術，甚至造成產婦死亡。胎兒則會出現胎兒窘迫，產傷，新生兒肺炎，缺血缺氧性腦病，顱內出血，敗血癥，甚至死亡。

　　3、頭位難產的處理

　　產程出現異常，積極處理是預防難產的有效方法，如何判斷產程進展是否正常，正確使用產程圖是關鍵。有些難產可能是觀察時限不夠，如果醫(yī)護人員能夠更耐心觀察和處理產程進展緩慢的產婦，而不是急于干預，往往能夠順利分娩。

　　3.1正確使用產程圖

　　產程圖是以一種簡單的圖線顯示形式，記錄了產程的三個主要特點：胎兒情況、產程進展和母親情況。由于產程的計算是從臨產開始，故產程圖上的“0”點是產程開始的時間(即規(guī)律宮縮出現的時間)。

　　正常情況下，臨產8h應該進入活躍期(即從出現規(guī)律宮縮開始到宮口開3cm)，如果臨產已經8h，還沒有進入活躍期(即宮口未開到3cm)，要考慮有難產的危險，應該及時分析處理。進入活躍期后，2h宮口沒有進展或進展速度每小時小于1.2cm，或宮口有擴大，但胎頭下降不足1cm，也要考慮存在頭位難產的可能性。

　　3.2使用產程圖的臨床意義

　　使用產程圖能夠判斷產程是否正常，如有異常發(fā)生在何處?潛伏期還是活躍期;宮頸口擴張異常，還是胎頭下降異常;下降延緩還是停滯。了解宮口擴張和胎先露下降情況、胎兒情況和母親的情況。正確的觀察和記錄，以便正確解釋病情和處理，最終獲得一個良好的母兒結局。

　　應用產程圖使醫(yī)生注意力集中在需要處理的問題上或及時轉運異常產婦到能夠提供干預處理的醫(yī)院。產程中通過定期檢查，繪制產程圖，把正常進展和異常進展的產程區(qū)別開來，對需要的產婦進行干預，提高了針對性。處理及時，可以減少產程延長，對產程進展不滿意者有利于分析原因。

　　3.3產程異常的處理

　　潛伏期是指從規(guī)律宮縮至宮口開大3cm，正常情況下平均每2—3h擴張1cm，約需8h，最大時限16h，超過16h為潛伏期延長。如遇潛伏期異常，其處理原則是使用鎮(zhèn)靜劑和宮縮劑，以及人工破膜術等。如仍無進展，則需行剖宮產終止妊娠。

　　如果在基層醫(yī)院，對潛伏期住院的產婦應4h重復評價一次，沒有進展，分析原因，從產力、產道和胎兒三方面著手。8h還沒有進展，應轉上級醫(yī)院。如果合并胎膜早破或有感染跡象或產婦存在高危因素，直接轉上級醫(yī)院。

　　在縣級以上醫(yī)院的住院產婦，每4h重復評價，沒有進展，可行人工破膜術(如存在HIV/AIDS感染，因為人工破膜可增加病毒母嬰傳播的機會，所以，不建議采用此方法加速產程)，除外頭盆不稱后可小劑量點滴縮宮素加速產程進展。

　　活躍期停滯或延長的處理原則：首先進行陰道檢查，排除異常先露和頭盆不稱(如胎頭下降失敗，變形增加等)，以及胎兒窘迫，如果存在這些因素，則行剖宮產。

　　如無頭盆不稱，對不能耐受產時疼痛者可先采取鎮(zhèn)痛措施，同時，可行人工破膜，然后點滴縮宮素，從小劑量、低濃度開始，產程仍無進展者則行剖宮產。對經產婦產程處理要更加謹慎，避免盲目使用縮宮素，因會造成子宮破裂。如果懷疑頭盆不稱，應行剖宮產術。

　　對胎頭下降緩慢，胎頭位置異常者，產婦會自覺肛門墜脹及排便感，并過早使用腹壓，要警惕這些產婦難產的危險。對第二產程延長或停滯者，應及時行陰道檢查，先露在坐骨棘下3cm或更低，胎頭位置不正者可手轉胎頭至枕前位，等待自然分娩或陰道助產。

　　胎頭位置高，助產困難者，應行剖宮產。對先露位置較高，旋轉困難，又存在宮縮乏力，除外頭盆不稱后，可慎用縮官素點滴加強宮縮，嚴密監(jiān)測產程進展，如無進展，則需剖宮產結束分娩。對先露高，產瘤大，胎頭變形明顯，摸不清胎兒耳朵，估計產鉗助產存在困難，應及時行剖宮產，并注意預防產后出血和感染。

　　4、近年國外對產程的研究進展

　　產程的處理與剖宮產率明顯相關，難產是剖宮產的常見手術指征之一，占初次剖宮產的1/3左右。為防止難產與隨之而來的剖宮產，醫(yī)護人員需要更耐心地處理產程進展緩慢的產婦，什么樣的產程屬于異常產程?依據是什么?

　　目前國內對產程的處理依據是1955年Friedman制定的產程曲線圖，初產婦潛伏期為8.6h，上限20.6h，活躍期4.9h，上限11.7h，潛伏期與活躍期分界在3～4cm之間，50年來一直延用至今。

　　活躍期是指宮口擴張3cm以上至宮口開全，分為加速期、最大加速期和減速期。正常情況下活躍期進展約需4h，最大時限8h。而這些年來初產婦的平均分娩年齡不斷在增大、孕前體重指數和孕期體重增長也在增加、新生兒平均出生體重與以前相比也有所增加，上述因素均會對產程的進展以及恰當處理存在一定的影響。

　　4.1國外產程變化的研究

　　威廉姆斯產科學第23版中提到產程的變化：潛伏期延長了，活躍期加速在宮口4～5cm以后。2002年Zhang等對足月、單胎、頭位、自然臨產、正常出生體重的1162例初產婦產程圖進行了分析，結果顯示：宮口從4cm到10cm需要5.5h，且無減速期。近期他們的兩個大樣本研究，分別是1959-1966年26838例和2002-2008年62415例產婦，選擇的也是單胎、足月活嬰、自然臨產、頭先露、陰道分娩、結局正常者，結果表明：初產婦和經產婦，宮口開大6cm之前，進展相似。

　　初產婦宮口開大6cm之前，進展較慢者仍能陰道分娩，且妊娠結局正常。官口開大6cm之后，經產婦比初產婦進展快，經產婦的活躍期從宮口擴張到5cm開始，初產婦的活躍期在5.5cm以后，經產婦的潛伏期與活躍期之間的區(qū)別較初產婦明顯，其進入活躍期曲線更陡峭，初產婦無明顯活躍期分界線。這些均與國內使用的產程異常概念不同，對頭位難產處理的影響值得關注。

　　4.2難產和剖宮產率的關系

　　剖宮產指征復雜，可以是單因素，也可以是多因素混在一起，且與孕婦的年齡、體重指數(BMI)、胎兒大小、產程的觀察，和及時準確的判斷密切相關，難產僅是其中之一。

　　目前國內產程異常處理的主要階段是在活躍期：即進入活躍期后，宮口不再擴張達2h以上，診斷為活躍期停滯。超過8h，診斷為活躍期延長。如果改變國內的產程異常診斷標準，借鑒國外的研究結果，對母兒有何影響需要進行研究。

　　如果母、兒狀態(tài)良好，像國外研究的那樣以宮口開大6cm作為活躍期的開始，初產婦宮口擴張在6cm之前，4h無進展可能仍正常，那么以2h為界診斷產程停滯可能太短，在宮口擴張6cm之前允許觀察的時間長一些，是否增加陰道分娩的機會，降低初次剖宮產率值得探討。