肌肉痙攣是一種速度依賴性的肌張力增高，肌肉過度活動的表現(xiàn)形式之一，是上運(yùn)動神經(jīng)元綜合征(uppermotoneumnsvndrome，UMN)的常見表現(xiàn)。

　　肌肉痙攣可對患者造成不良影響，例如肌肉過度活躍導(dǎo)致拮抗肌聯(lián)合運(yùn)動，肌痙攣導(dǎo)致肌肉和肌腱攣縮等．最終可導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙和生存質(zhì)量下降。

　　A型肉毒毒素(Botulinumtoxin，BTX-A)可改善肌肉痙攣，因而糾正肌肉失衡。

　　作用機(jī)制

　　肉毒素（BTX）的藥理作用在19世紀(jì)末被發(fā)現(xiàn)。它是一種作用強(qiáng)大的神經(jīng)毒素，從厭氧肉毒桿菌中提煉，其麻痹作用是阻斷神經(jīng)肌肉接頭的興奮性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致化學(xué)去神經(jīng)作用及局部肌肉麻痹。

　　肉毒毒素確實(shí)能引起人和動物中毒，且死亡率很高，但臨床應(yīng)用的劑量很小。

　　肉毒毒素在人類的半數(shù)致死量（SD50）約為3000U，而文獻(xiàn)報(bào)道人體肉毒毒素注射劑量一般不超過600U，罕見有超過1000U的報(bào)道，因此其安全性還是比較高的。

　　BTX依其毒性和抗原性的不同，分為A-G7型。BTX-A毒力最強(qiáng)、穩(wěn)定，易于生產(chǎn)、提純和精制。BTX-A局部注射后在肌肉彌散，其中的神經(jīng)毒分子選擇性地高親和力地迅速與神經(jīng)肌肉接頭的膽堿能突觸前受體結(jié)合，抑制周圍運(yùn)動神經(jīng)末梢突觸前膜乙酰膽堿釋放，引起肌肉的可逆性松弛性麻痹，以此降低肌肉的緊張度。

　　臨床應(yīng)用

　　BTX-A緩解肌肉痙攣的臨床應(yīng)用已超過30年，并取得了良好的臨床療效，證實(shí)其能有效降低局部肌張力、改善關(guān)節(jié)活動度、改善步態(tài)、姿勢等，且無明顯不良反應(yīng)。近年來其適應(yīng)范圍更加廣泛。

　　肉毒素用于肌肉注射，對于表淺大塊的肌肉可直接采用徒手定位注射技術(shù)，而對深部精細(xì)復(fù)雜及定位困難的肌肉可應(yīng)用肌電圖，電刺激或超聲等引導(dǎo)。有研究認(rèn)為，在電刺激引導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動點(diǎn)注射能增加肉毒素的合理分布而提高療效。

　　適應(yīng)癥

　　BTX-A臨床上最常用于局部痙攣的緩解治療，其適應(yīng)癥如下：

　　局部肌張力障礙：眼肌痙攣、面肌痙攣、Meige綜合征、痙攣性斜頸、書寫痙攣、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)、緊張性頭痛等。

　　痙攣狀態(tài)：腦卒中、腦外傷、多發(fā)性硬化、脊髓損傷、兒童腦癱后的肢體痙攣狀態(tài)。

　　腦卒中：大量研究表明，BTX-A能降低肌肉強(qiáng)直程度（改良Ashworth評分變化在0.8-2.0），用于治療腦卒中慢性期患者的上肢痙攣(各種分期)，可使其被動關(guān)節(jié)活動范圍改善約3-4個月，減輕腦卒中患者肘、腕和指的肌肉痙攣。

　　多發(fā)性硬化(multiplesclerosis，MS)：伴下肢嚴(yán)重痙攣狀態(tài)的MS患者，常出現(xiàn)股內(nèi)收肌痙攣模式，導(dǎo)致運(yùn)動范圍減少，疼痛增加，痙攣，功能喪失而干擾步態(tài)和坐姿，經(jīng)在內(nèi)收肌群注射BTx-A治療后，有助于減弱痙攣程度，患者生活照料得到改善。

　　腦外傷：對于腦外傷引起的足下垂和足內(nèi)翻，注射BTX-A于痙攣肌群(腓腸肌，比目魚肌和脛骨后肌)，有助于改善患者的步速，步頻和步長。此外，用BTX-A治療手指屈曲痙攣也是可行而有效的。

　　腦癱：痙攣是腦癱的主要問題，可繼發(fā)攣縮。應(yīng)用肉毒素治療腦癱是近年來的熱點(diǎn)。BTX-A在糾正運(yùn)動不平衡，改善功能位和步態(tài)等方面有潛在的應(yīng)用價(jià)值。

　　聯(lián)合治療：臨床上，神經(jīng)溶解藥物和肉毒素可以被聯(lián)合應(yīng)用，前者可用于大塊的鄰近的肌肉，后者可選擇性地注射于遠(yuǎn)端肌肉。

　　劑量選擇

　　A型肉毒毒素使用說明書中的劑量是比較安全的劑量范圍，但在具體應(yīng)用時(shí)使用者的臨床經(jīng)驗(yàn)也很重要。有時(shí)，安全劑量在某些情況下可能偏大，例如，腓腸肌的劑量100U是安全劑量，但對腦損傷（如腦卒中或顱腦外傷）慢性期患者，由于長期制動、肌肉萎縮，100U劑量就比較大了；而對于肥胖者，100U的劑量可能偏少。

　　因此，在參考說明中推薦劑量時(shí)，還需要考慮到患者自身因素。對于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，建議選擇的劑量稍微保守一些。

　　注意事項(xiàng)

　　①為減少副作用，BTX-A治療必須在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行；

　?、诩∪庾⑸潼c(diǎn)不是越多越好，應(yīng)有針對性的精選注射點(diǎn)；

　?、矍胁豢梢虔熜芳讯诙唐趦?nèi)多次重復(fù)注射；

　　④BTX-A注射是CP康復(fù)訓(xùn)練的一種輔助療法，結(jié)合PT、矯形器和夾板的應(yīng)用，可能會獲得最佳效果；

　?、菰谥委煰d攣性斜頸病患者時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行與斜頸運(yùn)動相關(guān)聯(lián)的輔助肌肉注射(必要時(shí)雙側(cè)注射)；

　?、拊谥委煰d攣肌的同時(shí)，注意訓(xùn)練長期處于拉伸狀態(tài)的拮抗??；

　?、邞?yīng)向患者及其家屬充分解釋此項(xiàng)治療的適應(yīng)證、副作用及療效持續(xù)時(shí)間，爭取醫(yī)患雙方正向互動。

　　康復(fù)訓(xùn)練

　　肉毒毒素局部注射后給康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造了一個良好的時(shí)機(jī)，由于靶肌肉的肌張力降低，開展相應(yīng)肢體的功能訓(xùn)練更加容易。因此，不僅無需停止常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，相反要加強(qiáng)或強(qiáng)化康復(fù)治療。

　　例如，加大對注射過肌肉的牽伸，局部關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動；患者主動使用注射肉毒毒素的靶肌肉做各種功能性活動，積極參與治療性的主動運(yùn)動訓(xùn)練，各種ADL訓(xùn)練等。同時(shí)要教育患者和家屬在日常生活中主動活動靶肌肉。

　　此外，各種電刺激、中藥熏蒸、按摩、針灸等物理治療均可以根據(jù)需要選擇，鞏固并改善肉毒毒素注射后靶肌肉痙攣緩解的肢體功能。