一周后因肩關節(jié)持續(xù)疼痛和捻發(fā)音就診于急癥,垂直位(腋窩位)X線檢查發(fā)現肩關節(jié)后脫位。輕度麻醉后,手法復位良好。
肩關節(jié)或盂肱關節(jié)后脫位指肱骨頭相對于關節(jié)盂后移位,肱骨頭前部常撞擊到關節(jié)盂緣,所以患者肩部活動范圍受限??煞譃榧毙约珀P節(jié)脫位(3周內),超過3周為慢性肩關節(jié)脫位。通常慢性損傷疼痛更輕,關節(jié)活動范圍更廣。
肩關節(jié)脫位是最為常見的關節(jié)脫位,而關節(jié)后脫位僅占2-4%。在120例關節(jié)脫位中,關節(jié)后脫位大部分為男性,20-49歲,最為常見損傷機制為外傷(67%)和癲癇(31%)。
首診時約50%-79%患者被漏診或誤診,主要因為醫(yī)生或患者認為損傷不足以導致脫位或后脫位臨床體征不明顯;患者關節(jié)活動范圍尚可,且肱骨頭輕微移位;影像學檢查不夠充分,只有前后位,沒有垂直位。
誤診后易導致肱骨頭前部壓縮骨折(反Hill-Sachs損傷),骨折又進一步導致關節(jié)軟骨損傷和加重脫位,最終導致骨關節(jié)炎或缺血性壞死。早期診斷減少并發(fā)癥的發(fā)生和避免肩關節(jié)置換。
及時準確的診斷最為關鍵是要基于患者損傷機制和影像學檢查,保持高度的懷疑。最常見的損傷機制為間接損傷,肩關節(jié)屈曲,內收內旋,手臂軸向暴力;或者為肌肉過度收縮,如癲癇或電擊。患者外旋時可能會出現卡頓(amechanicalblock)和劇烈疼痛。肩部輪廓異常:前方喙突突出明顯和后方可捫及肱骨頭,但往往是輕微的。
應注意后脫位常常伴有其他損傷,如肩關節(jié)骨折(34%),反Hill-Sachs損傷(29%),肩袖損傷(2-13%)。至少需要拍攝兩X線片(前后+腋窩位,Velpeau位,肩胛部Y位)排除后脫位,腋窩位需要定位疼痛點和采用麻醉劑。前后位+Velpeau位檢查陽性率為89%,也可以采用超聲,但結果更加依賴于操作者的臨床經驗。
一旦確診應該盡快復位,充足肌肉松弛,可能需要手術中鎮(zhèn)靜或氣道監(jiān)控,CT確診那些非移位骨折塊或在手法復位過程中可能出現移位的骨折塊,防止進一步損傷可以僅采用懸?guī)Ч潭ê捅苊馇虚_手術。
肩關節(jié)脫位在臨床中不算少見,很多后脫位病例在前后位X片上常表現為基本正常,如果單純看X片很容易出現漏診,需要提高警惕。
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