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媽媽寶寶咳嗽一個(gè)月,元兇居然是TA

摘要:這個(gè)問題是最讓醫(yī)生和患者糾結(jié)的問題,臨床上常常會(huì)考慮要做的檢查包括支原體抗體、支原體DNA、冷凝集素試驗(yàn)、胸片等。那么這些檢查該不該做或者說該什么時(shí)候做呢?
  3歲的朱朱咳嗽快一個(gè)月了,咳嗽很劇烈,每次要咳數(shù)十聲,不多,不太容易咳出,有時(shí)還伴有流膿鼻涕,精神狀態(tài)還好,也不發(fā)熱。剛開始咳嗽時(shí)媽媽沒有太在意,心想可能是感冒了,因?yàn)樽罱依锶硕缄懤m(xù)出現(xiàn)咳嗽癥狀,包括媽媽自己也咳嗽很厲害。一周以后,家里人還是咳不停,朱朱咳嗽癥狀也沒有絲毫減輕的跡象,似乎還繼續(xù)加重。媽媽開始有點(diǎn)焦慮,帶到醫(yī)院看了兩次,拍過胸片沒有異常,醫(yī)生開了“沐舒坦”、“易坦靜”等藥物,同時(shí)也配合霧化治療,效果都不太好。一晃一個(gè)月快過去了,家里其他人咳嗽逐漸好了,但媽媽和朱朱的咳嗽依然沒有減輕,雖然痰不多,但晚上睡覺還是會(huì)因?yàn)榭人孕押脦状?,怎么辦?媽媽非常著急,這一個(gè)月來自己生病再加上要照顧生病的孩子覺得力不從心,疲憊不堪。
 
  朋友推薦了一位醫(yī)生,媽媽預(yù)約后帶朱朱看診。醫(yī)生仔細(xì)詢問病史及體格檢查后考慮支原體感染可能,建議口服阿奇霉素,3天后朱朱的咳嗽癥狀明顯減輕,一周以后咳嗽基本好了。媽媽高興的同時(shí)又有點(diǎn)疑問:醫(yī)生為什么沒做任何化驗(yàn)就考慮支原體感染呢?阿奇霉素是不是作用太強(qiáng)了?要回答媽媽的問題,先讓我們學(xué)習(xí)一下肺炎支原體感染的基礎(chǔ)常識。
 
 ?。ㄒ唬┓窝字гw(mycoplasmapneumoniae,簡稱MP)病原體特點(diǎn)
 
  MP是一種大小介于病毒與普通細(xì)菌之間的微生物,是自然界中能獨(dú)立存活的最小的細(xì)菌。由于MP缺乏細(xì)胞壁,因而對作用于細(xì)菌細(xì)胞壁的β-內(nèi)酰胺類抗生素(如青霉素、頭孢菌素類)不敏感,而對影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的抗菌藥如大環(huán)內(nèi)酯類藥物敏感。
 
 ?。ǘ┓窝字гw流行病學(xué)
 
  MP是兒童急性呼吸道感染,尤其是社區(qū)獲得性肺炎重要的病原體之一,廣泛存在于全球范圍,容易在幼兒園、學(xué)校等人員密集的環(huán)境中發(fā)生。MP主要通過呼吸道飛沫傳播,人類對MP有普遍易感性,感染后免疫力持續(xù)時(shí)間也不長。
 
 ?。ㄈ┓窝字гw感染的臨床表現(xiàn)
 
  很多MP感染是無癥狀的,有呼吸道癥狀的患者中大部分也沒有肺炎,有研究顯示,大約只有3-10%的患者會(huì)發(fā)展為肺炎。MP感染的主要表現(xiàn)為刺激性干咳,個(gè)別患兒出現(xiàn)百日咳樣痙咳,病程可持續(xù)2周甚至更長。其它呼吸道表現(xiàn)包括咽炎、流涕、耳痛、胸腔積液等。MP感染還可引起呼吸系統(tǒng)以外的表現(xiàn),包括皮疹、關(guān)節(jié)痛等。
 
 ?。ㄋ模┬枰瞿切z驗(yàn)及檢查?
 
  這個(gè)問題是最讓醫(yī)生和患者糾結(jié)的問題,臨床上常常會(huì)考慮要做的檢查包括支原體抗體、支原體DNA、冷凝集素試驗(yàn)、胸片等。那么這些檢查該不該做或者說該什么時(shí)候做呢?
 
  支原體抗體:MP感染后1周就可檢測出特異性抗體,3~4周時(shí)達(dá)到高峰。間隔4周查的抗體滴度升高4倍或以上可以確診支原體感染,但無法應(yīng)用于早期診斷,因?yàn)椴淮罂赡艿鹊?周后發(fā)現(xiàn)抗體升高時(shí)再進(jìn)行治療。
 
  支原體DNA:支原體DNA敏感性和特異性都很高,但無法可靠地區(qū)分是支原體感染還是定植。舉個(gè)例子吧,有研究顯示,把有呼吸道癥狀和無呼吸道癥狀的兒童各分一組,結(jié)果這兩組中檢測出支原體DNA的比例都一樣。
 
  抗原檢測:可以用抗原捕獲酶免疫試驗(yàn)(Ag-EIA)檢測出10000cfu/ml水平的抗原,但該檢測在起病7天以內(nèi)陽性率最高,很多患兒就診的時(shí)候,癥狀往往已經(jīng)超過7天了。
 
  冷凝集素:冷凝集素的形成是抗紅細(xì)胞I抗原的早期IgM反應(yīng)。但該指標(biāo)既不敏感也不特異,不建議常規(guī)檢測。
 
  胸片:支原體肺炎的典型表現(xiàn)是支氣管血管束的增粗、間質(zhì)浸潤,但胸片無法區(qū)分是支原體還是衣原體或者病毒性肺炎。主要用于排除有沒有普通細(xì)菌的感染。
 
  由此看來,目前沒有可靠而快速的診斷試驗(yàn)可以用于肺炎支原體的診斷,很多檢查無法區(qū)分是支原體感染或定植。因此,臨床上高度懷疑足以開始進(jìn)行治療了,確診往往是因?yàn)樵谇‘?dāng)治療后臨床癥狀改善而作出的。
 
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  若MP僅造成上呼吸道感染一般是不建議抗生素治療的,因?yàn)槠涓腥就ǔ>哂凶韵扌?,而抗感染的好處尚未在兒童中得到證實(shí)。
 
  但若MP造成了下呼吸道感染,一旦診斷或高度懷疑就應(yīng)給予抗MP治療。臨床證據(jù)表明,抗MP治療可減少并發(fā)癥,縮短病程。MP對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、喹諾酮類藥物敏感。由于兒童處于發(fā)育期,四環(huán)素類、喹諾酮類藥物的使用受到一定的限制,大環(huán)內(nèi)酯類是目前治療MP感染的首選藥物。新一代大環(huán)內(nèi)酯類,尤其是阿奇霉素因具有抗菌譜更廣、耐受性與依從性更好等特點(diǎn),已成為臨床MP感染的第一選擇。
 
  學(xué)習(xí)了上面的基本知識,我們回過頭來說說朱朱,朱朱全家出現(xiàn)相似的咳嗽,有明顯的流行病學(xué)史,如果是病毒感染引起的感冒咳嗽,病程一般不超過3周。朱朱已經(jīng)咳嗽一個(gè)月了,達(dá)到了WHO關(guān)于兒童慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn),如果考慮感染的因素所致,病原體多考慮非典型致病菌包括:支原體、百日咳等,前面說過,單次抽血查血清抗體意義不大,無論哪一種病原體阿奇霉素都是治療首選。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生選擇阿奇霉素是合適的。
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