煤氣中毒遲發(fā)性腦病的早期診斷這些要點(diǎn)需掌握

　　年關(guān)將近，氣溫越來(lái)越低，每次從外面工作回來(lái)后，洗個(gè)熱水澡是莫大的幸福。然而，一氧化碳中毒事件也悄悄地發(fā)生了，其中，不乏兒科的患者。

　　本文介紹急性CO中毒遲發(fā)性腦病的早期診斷。

　　一氧化碳中毒又稱為煤氣中毒，是人體吸入CO后導(dǎo)致的急性缺氧性疾病，是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的急癥之一。

　　浦東新區(qū)曾有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，熱水器使用不當(dāng)是該地區(qū)導(dǎo)致急性CO中毒的主要因素，其他因素還有炭火燃燒取暖、煤氣取暖等，與人們的日常生活息息相關(guān)，不容忽視[1]。

　　根據(jù)患者在CO空氣中暴露的時(shí)間越長(zhǎng)、CO濃度越高，則其血液中碳氧血紅蛋白（COHb）濃度越高，組織或臟器缺氧越嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)越重。[2]

　　輕度（血COHb：10%～20%）：明顯頭暈頭痛不適，四肢乏力，心悸，胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐。

　　中度（血COHb：20%～30%）：除上述輕度癥狀外，還有面色深紅，嘴唇「櫻桃紅色」、大汗淋漓，心率增快，意識(shí)障礙等。

　　重度（血COHb：30%～50%）：深昏迷狀態(tài)，生理反射明顯減弱或消失，大小便失禁，心跳呼吸驟停等。

　　DEACMP

　　在該類重度昏迷病例中，可高達(dá)50%的患者在2～60天的「假愈期」后，出現(xiàn)以精神癥狀（如癡呆、人格改變、躁狂等）、錐體系及錐體外系癥狀（如震顫麻痹，以四肢肌張力增高顯著而震顫不明顯為主要表現(xiàn)）、癲癇發(fā)作等腦功能障礙為主要表現(xiàn)的腦功能障礙，即為急性CO中毒遲發(fā)性腦?。―EACMP），該病臨床表現(xiàn)多于2周左右達(dá)高峰。

　　發(fā)病機(jī)制

　　DEACMP的發(fā)病機(jī)制有缺血缺氧學(xué)說(shuō)、細(xì)胞毒損傷學(xué)說(shuō)、再灌注和自由基損傷學(xué)說(shuō)及免疫損傷學(xué)說(shuō)等，但目前說(shuō)法不一[10]。有學(xué)者建動(dòng)物模型，在急性CO中毒后，動(dòng)物血小板活性增高，且腦組織細(xì)胞粘附分子表達(dá)增加，導(dǎo)致腦微小動(dòng)脈血栓形成，白細(xì)胞浸潤(rùn)等造成腦組織損傷，導(dǎo)致DEACMP的發(fā)生，而「假愈期」的產(chǎn)生，可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)在腦損害后，機(jī)體免疫反應(yīng)中免疫細(xì)胞的激活等過(guò)程有關(guān)[3]。

　　危險(xiǎn)因素

　　DEACMP的發(fā)病危險(xiǎn)因素：昏迷時(shí)間長(zhǎng)、中毒程度、中度及以上患者急性期過(guò)早停止治療或治療不當(dāng)、假愈期重大精神刺激、年齡>40歲、腦力勞動(dòng)、有高血壓糖尿病等基礎(chǔ)病。其中，昏迷時(shí)間4h以上及年齡>40歲是最大危險(xiǎn)因素[2，3，4]。

　　輔助檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　下列實(shí)驗(yàn)室檢查，可早期預(yù)測(cè)急性CO中毒者DEACMP的發(fā)生[4]：

　?。?）COHb：CO中毒的特異性指標(biāo)，是診斷和評(píng)估中毒程度的指標(biāo)。

　?。?）C-反應(yīng)蛋白：急性CO中毒者CRP值越高預(yù)后越差，且DEACMP患者升高的幅度更高、持續(xù)的時(shí)間更長(zhǎng)，可能是DEACMP早期預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。

　?。?）D-二聚體檢測(cè)：假愈期患者血漿D-二聚體升高，需高度警惕遲發(fā)性腦病的發(fā)生。

　?。?）肌酸激酶腦型同工酶：非DEACMP患者CK-BB在達(dá)高峰后下降，逐步正常，而DEACMP患者則表現(xiàn)為繼續(xù)升高，或下降后仍超過(guò)正常水平。

　?。?）乳酸清除率：血乳酸（Lac）的含量越高，缺氧越嚴(yán)重，引發(fā)DEACMP的概率越高。雖然其對(duì)DEACMP發(fā)生的預(yù)測(cè)敏感度高，但其特異性及準(zhǔn)確性較低，如果能配合血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）共同檢測(cè)，則更為理想[5]。再者，DEACMP患者乳酸清除率較非DEACMP患者低。

　　備注：乳酸清除率=[(初始血乳酸水平-治療后血乳酸水平)/初始血乳酸水平]

　　2.影像學(xué)檢查[6]

　　（1）CT：在DEACMP中異常率高于非DEACMP患者，其主要改變表現(xiàn)在蒼白球上，以低密度改變?yōu)橹?，也可用于排除性診斷。

　?。?）MRI：有學(xué)者認(rèn)為，MRI中的彌散表觀系數(shù)值的降低，對(duì)DEACMP的診斷有預(yù)測(cè)價(jià)值，但目前說(shuō)法不一[7]。

　　3.生理電活動(dòng)檢查

　?。?）腦電圖：急性CO中毒患者腦電圖異常率為94%，而DEACMP則達(dá)100%，表現(xiàn)為持續(xù)低幅θ波或高幅s波[8]。

　?。?）心電圖：缺血缺氧環(huán)境下，使心肌受損，可出現(xiàn)心律失常等心電圖表現(xiàn)。

　?。?）腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位：可用于DEACMP的早期診斷[9]。

　　診斷

　　DEACMP的診斷：有明確急性CO中毒病史，在「假愈期」后出現(xiàn)的以癡呆、精神癥狀、肌張力增高和震顫麻痹等腦功能障礙表現(xiàn)，配合輔助檢查結(jié)果，排除其他疾病后可診斷該病。

　　預(yù)后

　　DEACMP病程長(zhǎng)、遷延難愈，大多數(shù)患者經(jīng)治療后可生活自理或達(dá)到更好水平，年齡輕者可恢復(fù)工作能力。