自１９８６年杭州新生兒會制定“新生兒敗血癥診斷標準初步方案”以來，病原學及耐藥性已發(fā)生了很大的變化，診斷技術也不斷提高，因此有必要對該標準進行重新修訂，并對其治療的規(guī)范化提出建議。對新生兒敗血癥的定義，以往一直是指致病菌進入新生兒血液循環(huán)內(nèi)并生長繁殖而造成全身各系統(tǒng)中毒表現(xiàn)。但第１５版及２０００年出版的１６版ｎｅｌｓｏｎ教科書將真菌、病毒及原蟲均已列入病原體內(nèi)，全國高等醫(yī)藥院校５年制、７年制《兒科學》教材均接受這一觀念。但狹義的新生兒敗血癥（ｎｅｏｎａｔａｌｓｅｐｓｉｓ或ｓｅｐｔｉｃｅｍｉａ）仍是指新生兒細菌性敗血癥（ｎｅｏｎａｔａｌｂａｃｔｅｒｉａｌｓｅｐｓｉｓ），故本診療方案只討論這部分內(nèi)容。

　　一、診斷

　?。ㄒ唬┮赘幸蛩兀?、母親的病史：母親妊娠及產(chǎn)時的感染史（如泌尿道感染、絨毛膜羊膜炎等），母親產(chǎn)道特殊細菌的定植，如ｂ組溶血性鏈球菌（ｇｂｓ）、淋球菌等。２、產(chǎn)科因素：胎膜早破，產(chǎn)程延長，羊水混濁或發(fā)臭，分娩環(huán)境不清潔或接生時消毒不嚴，產(chǎn)前、產(chǎn)時侵入性檢查等。３、胎兒或新生兒因素：多胎，宮內(nèi)窘迫，早產(chǎn)兒、小于胎齡兒，長期動靜脈置管，氣管插管，外科手術，對新生兒的不良行為如挑“馬牙”、擠乳房、擠癰癤等，新生兒皮膚感染如膿皰病、尿布性皮炎及臍部、肺部感染等也是常見病因。

　　（二）病原菌我國以葡萄球菌和大腸埃希菌為主，凝固酶陰性葡萄球菌（ｃｎｓ）主要見于早產(chǎn)兒，尤其是長期動靜脈置管者；金黃色葡萄球菌主要見于皮膚化膿性感染；產(chǎn)前或產(chǎn)時感染以大腸埃希菌為主的革蘭陰性（ｇ－）菌較常見。氣管插管機械通氣患兒以ｇ－菌如綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌、沙雷菌等多見。

　　（三）臨床表現(xiàn)１、全身表現(xiàn)１）體溫改變：可有發(fā)熱或低體溫。（２）少吃、少哭、少動、面色欠佳、四肢涼、體重不增或增長緩慢。（３）黃疸：有時是敗血癥的惟一表現(xiàn)，嚴重時可發(fā)展為膽紅素腦病。（４）休克表現(xiàn)：四肢冰涼，伴花斑，股動脈搏動減弱，毛細血管充盈時間延長，血壓降低，嚴重時可有彌漫性血管內(nèi)凝血（ｄｉｃ）。２、各系統(tǒng)表現(xiàn)１）皮膚、粘膜：硬腫癥，皮下壞疽，膿皰瘡，臍周或其他部位蜂窩織炎，甲床感染，皮膚燒灼傷，瘀斑、瘀點，口腔粘膜有挑割損傷。（２）消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、嘔吐、腹瀉，嚴重時可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或壞死性小腸結腸炎（ｎｅｃ），后期可出現(xiàn)肝脾腫大。（３）呼吸系統(tǒng)：氣促、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則或呼吸暫停。（４）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：易合并化膿性腦膜炎。表現(xiàn)為嗜睡、激惹、驚厥、前囟張力及四肢肌張力增高等。（５）心血管系統(tǒng)：感染性心內(nèi)膜炎、感染性休克。血液系統(tǒng)：可合并血小板減少、出血傾向。（７）泌尿系統(tǒng)感染。其他：骨關節(jié)化膿性炎癥、骨髓炎及深部膿腫等。

　　（四）實驗室檢查１、細菌學檢查１）細菌培養(yǎng)：盡量在應用抗生素前嚴格消毒下采血做血培養(yǎng)，疑為腸源性感染者應同時作厭氧菌培養(yǎng)，有較長時間用青霉素類和頭孢類抗生素者應做ｌ型細菌培養(yǎng)。懷疑產(chǎn)前感染者，生后１ｈ內(nèi)取胃液及外耳道分泌物培養(yǎng)，或涂片革蘭染色找多核細胞和胞內(nèi)細菌。必要時可取清潔尿培養(yǎng)。腦脊液、感染的臍部、漿膜腔液以及所有拔除的導管頭均應送培養(yǎng)。（２）病原菌抗原及ｄｎａ檢測：用已知抗體測體液中未知的抗原，對ｇｂｓ和大腸桿菌ｋ１抗原可采用對流免疫電泳，乳膠凝集試驗及酶鏈免疫吸附試驗（ｅｌｉｓａ）等方法，對已使用抗生素者更有診斷價值；采用１６ｓｒｒｎａ基因的聚合酶鏈反應（ｐｃｒ）分型、ｄｎａ探針等分子生物學技術，以協(xié)助早期診斷。２。非特異性檢查１）白細胞（ｗｂｃ）計數(shù)：出生１２ｈ以后采血結果較為可靠。ｗｂｃ減少（＜５×１０９／ｌ），或ｗｂｃ增多（≤３ｄ者ｗｂｃ＞２５×１０９／ｌ；＞３ｄ者ｗｂｃ＞２０×１０９／ｌ）。（２）白細胞分類：桿狀核細胞／中性粒細胞（ｉｍｍａｔｕｒｅ／ｔｏｔａｌｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｓ，ｉ／ｔ）≥０。１６。（３）ｃ反應蛋白（ｃｒｐ）：為急相蛋白中較為普遍開展且比較靈敏的項目，炎癥發(fā)生６～８ｈ后即可升高，≥８μｇ／ｍｌ（末梢血方法）。有條件的單位可作血清前降鈣素（ｐｃｔ）或白細胞介素６（ｉｌ６）測定。（４）血小板≤１００×１０９／ｌ。（５）微量血沉≥１５ｍｍ／１ｈ。

　　（五）診斷標準

　?。薄４_定診斷：具有臨床表現(xiàn)并符合下列任一條１）血培養(yǎng)或無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌；（２）如果血培養(yǎng)標本培養(yǎng)出條件致病菌，則必須與另次（份）血、或無菌體腔內(nèi)、或導管頭培養(yǎng)出同種細菌。

　?。?。臨床診斷：具有臨床表現(xiàn)且具備以下任一條１）非特異性檢查≥２條。（２）血標本病原菌抗原或ｄｎａ檢測陽性。

　　二、治療

　?。ㄒ唬┛咕?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://qwdk666.com/yyzd/" target="_blank">藥物應用

　?。?、一般原則１）臨床診斷敗血癥，在使用抗生素前收集各種標本，不需等待細菌學檢查結果，即應及時使用抗生素。（２）根據(jù)病原菌可能來源初步判斷病原菌種，病原菌未明確前可選擇既針對革蘭陽性（ｇ＋）菌又針對革蘭陰性（ｇ－）菌的抗生素，可先用兩種抗生素，但應掌握不同地區(qū)、不同時期有不同優(yōu)勢致病菌及耐藥譜，經(jīng)驗性地選用抗生素。（３）一旦有藥敏結果，應作相應調整，盡量選用一種針對性強的抗生素；如臨床療效好，雖藥敏結果不敏感，亦可暫不換藥。（４）一般采用靜脈注射，療程１０～１４ｄ。合并ｇｂｓ及ｇ－菌所致化膿性腦膜炎（簡稱化腦）者，療程１４～２１ｄ。

　　２、主要針對ｇ＋菌的抗生素１）青霉素與青霉素類：如為鏈球菌屬（包括ｇｂｓ、肺炎鏈球菌、ｄ組鏈球菌如糞鏈球菌等）感染，首選青霉素ｇ。對葡萄球菌屬包括金黃色葡萄球菌和ｃｎｓ，青霉素普遍耐藥，宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林（鄰氯青霉素）等。（２）第一、二代頭孢菌素：頭孢唑啉為第一代頭孢中較好的品種，主要針對ｇ＋菌，對ｇ－菌有部分作用，但不易進入腦脊液；頭孢拉定對ｇ＋和ｇ－球菌作用好，對ｇ－桿菌作用較弱。第二代中常用頭孢呋辛，對ｇ＋菌比第一代稍弱，但對ｇ－及β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性強，故對ｇ－菌更有效。（３）萬古霉素：作為二線抗ｇ＋菌抗生素，主要針對耐甲氧西林葡萄球菌（ｍｒｓ）。

　　３、主要針對ｇ－菌的抗生素１）第三代頭孢菌素：優(yōu)點是對腸道桿菌最低抑菌濃度低，極易進入腦脊液，常用于ｇ－菌引起的敗血癥和化腦，但不宜經(jīng)驗性地單用該類抗生素，因為對金葡菌、李斯特桿菌作用較弱，對腸球菌完全耐藥。常用：頭孢噻肟、頭孢哌酮（不易進入腦脊液）、頭孢他啶（常用于綠膿桿菌敗血癥并發(fā)的化腦）、頭孢曲松（可作為化腦的首選抗生素，但新生兒黃疸時慎用）。（２）哌拉西林：對ｇ－菌及ｇｂｓ均敏感，易進入腦脊液。（３）氨芐西林：雖為廣譜青霉素，但因對大腸埃希菌耐藥率太高，建議對該菌選用其他抗生素。（４）氨基糖苷類：主要針對ｇ－菌，對葡萄球菌滅菌作用亦較好，但進入腦脊液較差。阿米卡星因對新生兒易造成耳毒性、腎毒性，如有藥敏試驗的依據(jù)且有條件監(jiān)測其血藥濃度的單位可以慎用，不作為首選，并注意臨床監(jiān)護。奈替米星的耳腎毒性較小。（５）氨曲南：為單環(huán)β內(nèi)酰胺類抗生素，對ｇ－菌的作用強，β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，不良反應少。

　　４、針對厭氧菌：用甲硝唑。

　　、其他廣譜抗生素１）亞胺培南＋西司他?。簽樾滦?beta;內(nèi)酰胺類抗生素（碳青霉烯類），對絕大多數(shù)ｇ＋及ｇ－需氧和厭氧菌有強大殺菌作用，對產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的細菌有較強的抗菌活性，常作為第二、三線抗生素。但不易通過血腦屏障，且有引起驚厥的副作用，故不推薦用于化膿性腦膜炎。（２）帕尼培南＋倍他米?。簽榱硪环N新型碳青霉烯類抗生素，抗菌譜與亞胺培南＋西司他丁相同。（３）環(huán)丙沙星：作為第三代喹諾酮藥物，對ｇ－桿菌作用超過第三代頭孢和氨基糖苷類抗生素，對ｍｒｓ、支原體、厭氧菌均有抗菌活性，是作為同類藥物的首選。當其他藥物無效并有藥敏依據(jù)時可用該藥。（４）頭孢吡肟：為第四代頭孢菌素，抗菌譜廣，對ｇ＋及ｇ－均敏感，對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，且不易發(fā)生耐藥基因突變，但對ｍｒｓ不敏感。

　?。ǘ┣宄腥驹钅氀拙植坑茫常ミ^氧化氫、２％碘酒及７５％酒精消毒，每日２～３次，皮膚感染灶可涂抗菌軟膏。口腔粘膜亦可用３％過氧化氫或０。１％～０。３％雷佛爾液洗口腔，每日２次。

　?。ㄈ┍３謾C體內(nèi)、外環(huán)境的穩(wěn)定如注意保暖、供氧、糾正酸堿平衡失調，維持營養(yǎng)、電解質平衡及血循環(huán)穩(wěn)定等。（四）增加免疫功能及其他療法早產(chǎn)兒及嚴重感染者可用靜注免疫球蛋白（ｉｖｉｇ）２００～６００ｍｇ／ｋｇ，每日１次，３～５天。嚴重感染者尚可行換血療法。