一、心音強度改變

　　由于心臟本身的疾病或，已外因素的影響，可使心音增強或減弱。其改變可為兩個心音同時或分別發(fā)生。一個心音強度的明顯改變，多為心臟疾病所致。

　　(一)第一心音增強

　　患者取坐位或仰臥位，于心尖區(qū)及心前區(qū)聽診時，若聞及第一心音響度及音調(diào)升高，呈“Le(臘)-de(得)Le-de”樣，帶有拍擊性者，稱為第一心音增強。

　　(二)第一心音減弱

　　患者取坐位或仰臥位，在心尖區(qū)及心前區(qū)聽診時，若第一心音低鈍、呈含糊的聲音，稱為第一心音減弱。

　　(三)第一心音強弱不等

　　患者取坐位或仰臥位，在心尖區(qū)聽診，若聽到第一心音強度有變化，時強時弱、無規(guī)律性，即第一心音強弱不等。第一心育強弱不等多為心律失常所致，故聽診時應同時注意心率和心律的變化。

　　(四)大炮音

　　又稱炮擊音?；颊哐雠P，在心尖區(qū)聽診，若心律極慢每分鐘20-40次，節(jié)律規(guī)則，第一心音強弱不等，其中偶有極響亮的第一心音，此為 “大炮音”。此音為完全性房室傳導所特有，在完全性房室傳導阻滯時，心房激動全部受阻于房室交界區(qū)，而阻滯以下的部分發(fā)生緩慢的自身節(jié)律，這時心房心室的搏動互不相關，各自保持自身的節(jié)律，形成房室分離現(xiàn)象。當心房和心室收縮偶合，即心房音和第一心音同時產(chǎn)生時，導致極為響亮的第一心音。

　　(五)第二心音增強

　　患者取仰臥位，用聽診器分別在主動脈瓣區(qū)及肺動脈瓣區(qū)聽診，若主動脈瓣區(qū)第二心音較肺動脈瓣區(qū)第二心育強，呈“l(fā)e(勒)-da(答)le-da”聲，或呈金屬調(diào)，可向肺動脈瓣區(qū)和心尖部傳導者，稱為主動脈瓣區(qū)第二心音增強。若肺動脈瓣區(qū)第二心音較主動脈瓣區(qū)第二心音為強，呈“l(fā)e(勒)-da(答)le-da”聲，較局限，向主動脈瓣區(qū)和胸骨左緣第3肋間傳導者，稱為肺動脈瓣區(qū)第二心音增強。在確定肺動脈瓣區(qū)或主動脈瓣區(qū)第二心音增強時，應考慮年齡等因素，青年期肺動脈第二心音常較主動脈第二心音響亮，老年時期則相反。

　　(六)第二心音減弱

　　患者取仰臥位，分別在主動脈瓣及肺動脈瓣區(qū)聽診，若主動脈瓣區(qū)第二心音或肺動脈區(qū)第二心音響度減弱、音調(diào)低鈍，失去清脆性者，稱為第二心音減弱。前者稱主動脈瓣區(qū)第二心音減弱，后者為肺動脈瓣區(qū)第二心音減弱。

　　二、心音性質(zhì)改變

　　鐘擺律：又稱胎心律、胎心樣心音?；颊呷⊙雠P位，在心尖區(qū)聽診，若第一心音失去其固有的低鈍性音調(diào)，而與第二心音相似，且心率過速兩者連續(xù)發(fā)生，有如鐘擺之“滴答”聲，稱為鐘擺律。如同時伴有心動過速，心率每分鐘在120次以上時，酷似胎心音者，稱為胎心律。

　　鐘擺律在臨床上為一重要體征，若出現(xiàn)常顧病情重篤，見于急性心肌炎、急性心肌梗死、心力衰竭、末梢循環(huán)衰竭，亦可見于陣發(fā)性心動過速或甲狀腺功能亢進等心動過速者。

　　三、心音分裂

　　(一)第一心音分裂

　　患者取坐位，在胸骨左緣或胸骨下端第4、5肋間聽診，如聞及第一心音時限較長且模糊，呈“Leer(勒兒)一de(得)teer一de”樣聲響 者，稱為第一心音分裂。第一心音分裂是由于二尖瓣和三尖瓣的關閉時間明顯不同步(相差0.04s以上)所致。由于第一心音的二尖瓣成分較為響亮且傳導較遠，三尖瓣成分較弱而局限，故在三尖瓣區(qū)聽診能較清楚地聽到分裂的心音。第一心音分裂一般在吸氣末或呼氣末最為明顯。

　　(二)第二心音分裂

　　患者取仰臥位，分別在主動脈瓣區(qū)和肺動淵區(qū)聽診，若聽到第一心音呈“Le(勒)-deLai(得來)Le.-deLai”聲音，稱為第二心音分裂。第二心音分裂是由于主動脈瓣和肺動脈瓣的關閉時間明顯不同步(超過0.035 s)所致，在肺動脈瓣區(qū)聽診較明顯。第二心音分裂遠比第一心音分裂常見，它可為生理性分裂(吸氣性分裂)或病理性分裂。為了將兩者鑒別開來，聽診時應注意分裂的心音與呼吸、體位的關系以及在哪個瓣膜聽診區(qū)最明顯。

　　四、第三、第四心音及心音遙遠

　　(一)第三心音

　　又稱舒張早期音、快速充盈音?；颊呷⊙雠P位或左側(cè)臥位，用鐘型聽診器在心尖區(qū)或其稍內(nèi)側(cè)聽診(聽診時將聽診器輕壓胸壁)、在第二心音開始后0.12-0.20 S可聽到一低音調(diào)、響度弱而鈍、短促的聲音，稱為第三心音。此音是由于心室快速充盈時心室壁的振動所產(chǎn)生。

　　如在呼氣末最清楚，于深吸氣后屏住呼吸則消失的音響，為起源于左室的第三心音。若在胸骨左緣第3/4肋間較清楚，且吸氣時加強者，提示第三心音來自右室。

　　第三心音只有在臥位時存在，站立時則消失。觸診不能觸及。運動、腹部加壓或兩腿上舉時，均可使此音增強。由于第三心音重濁、低沉而短促，聽診時易產(chǎn)生聽覺的適應，開始尚可聽見，以后逐漸減輕，甚至聽不到。故當聽到有似是而非的第三心音時，必須反復間歇地聽診。

　　(二)第四心音

　　又稱心房收縮音*心房音?；颊呷⊙雠P或側(cè)臥位，用鐘型聽診器在心尖區(qū)或三尖瓣區(qū)以及上述兩者之間聽診，聽診時應將聽診器輕壓

　　胸壁，若在第一心育開始前(約0.10 S)，聞及音調(diào)低沉、響度很弱、短促而重濁似he(合)音者，為第四心音。此音產(chǎn)生是由于心房肌在克服心室舒張末壓用力收縮的振動所產(chǎn)生。也有認為在心室舒張晚期，心房收縮后，血液迅速地進入心室，使心室充盈突然增加，引起心室肌振動所。致或因代償不全的心室突然充盈擴張所致。

　　(三)心音遙遠

　　醫(yī)師用聽診器進行心臟聽診時，若第一心音和第二心音均微弱、重濁、模糊，有遙遠感者，為心音遙遠?；颊咄黄热“肱P位、坐位前傾，若能平臥則心音遙遠更明顯。此音為心包積液的特征性體征，見于各種病因(結核性、癌性、化膿性、風濕性以及某些結締組織疾病)所致的心包積液。

　　五、額外心音(三音律)

　　在原有兩個心音外，出現(xiàn)一個額外的附加心音，稱為額外心音。該音對心臟病的診斷及估計病情都有重要意義。其中，收縮期額外心音又稱收縮期三音心律、收縮期滴答音。舒張期額外心音包括奔馬律、二尖瓣開放拍擊音、心包叩擊音等。

　　六、腫瘤撲落音

　　將聽診器胸件置于心尖與胸骨左緣之間的第3、4肋間處聽診，若在第二心音之后，聽到一個與舒張期雜音同時出現(xiàn)的音調(diào)較高而清脆。且易隨體位和時間而變化的音響，為腫瘤撲落立音。

　　七、心外喀喇音

　　患者取仰臥位或左側(cè)臥位，用聽診器在心臟外側(cè)邊緣聽診，若聽到隨同心搏出現(xiàn)的、呈喀喇音性質(zhì)的音響，則是心外喀喇音。此音可單獨存在，亦可伴隨心臟雜音或心包摩擦音同時存在。心外喀喇音的出現(xiàn)是由于心包膜的壁層與胸膜之間有粘連，心臟搏動時因牽拉其粘連而產(chǎn)生此音。

　　八、人工起搏音

　　患者(接受人工起搏器治療者)取坐位或仰臥位，用聽診器在心尖內(nèi)側(cè)及胸骨左緣第4、5肋間處聽診，若在第一心音之前聽到一個高音調(diào)、短促、喀喇樣的附加音，為人工起搏音。此音在心音圖上出現(xiàn)于起搏脈沖之后的 0.006s，在吸氣時減輕或消失，可能因胸壁與電極距離加大之故，聽診時應予注意。