圓錐角膜是一種角膜中央或旁中央進(jìn)行性變薄膨出，最終導(dǎo)致高度散光或角膜瘢痕的疾病。該病主要發(fā)生在青少年，所以其對(duì)患者的危害和影響是終生的。圓錐角膜的發(fā)病率非常高，約1/2300！這意味著我國(guó)有大約有65萬(wàn)患者。這么多患者，是一個(gè)非常重要的群體，需要去關(guān)注和幫助。

 

 

目前病因?qū)W尚不明了，可能與遺傳有關(guān)，但是很少發(fā)現(xiàn)有家族史。

 

 

患者的臨床表現(xiàn)基本遵循近視-散光-屈光不能矯正-瘢痕或急性圓錐的模式?；颊呦瘸霈F(xiàn)近視，然后再進(jìn)行性發(fā)展到出現(xiàn)散光。在疾病發(fā)展過(guò)程中有一個(gè)共性特點(diǎn)，就是在近視散光發(fā)展的后期，約有數(shù)月至半年的時(shí)間散光度數(shù)突然增加，導(dǎo)致視力不能矯正，這也是最常見(jiàn)的就診原因。通常雙眼發(fā)病，雙眼的發(fā)病程度和先后時(shí)間都有不同程度的差異。

 

 

通過(guò)我的臨床研究顯示來(lái)看，圓錐角膜10歲之前發(fā)病的只占10.1%，提示我們?cè)趦和M(jìn)行視力檢查時(shí)，應(yīng)該加強(qiáng)曲率檢查，對(duì)散光較明顯的患兒，應(yīng)該進(jìn)行角膜地形圖檢查隨訪。另外，11-15歲占67.1%，16-20歲占19.2%，21-30歲占3.7%。該研究結(jié)果與國(guó)外報(bào)道基本相同。

 

注意不要把“開(kāi)始發(fā)病”與“發(fā)病明顯”相混淆。很多患者十幾歲發(fā)病后，要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間才會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。這個(gè)過(guò)程平均大約在6-8年。一些患者要到20歲以后才癥狀明顯，需要治療。有相當(dāng)多的近視眼患者，可能是圓錐角膜早期或潛伏期，做角膜屈光手術(shù)時(shí)難以診斷,如果做了近視矯正手術(shù)，術(shù)后會(huì)圓錐角膜。所以圓錐角膜早期診斷尤為重要。

 

 

國(guó)內(nèi)外很多分級(jí)，但大多不能很好指導(dǎo)臨床治療。目前根據(jù)治療方法，我做如下分期：

 

早期：包括潛伏期（一眼確診為圓錐，另一眼無(wú)陽(yáng)性指標(biāo)），戴框架眼鏡可以完全矯正視力。

 

中期：除外早期和晚期，戴框架眼鏡矯正視力<1.0，rgp視力矯正良好，角膜厚度>400μm。

 

晚期：只能手術(shù)，或需要盡快手術(shù)，出現(xiàn)角膜白斑或急性圓錐，超出膠原交聯(lián)適應(yīng)癥，角膜厚度小于400μm。

 

 

我的觀點(diǎn)總體來(lái)說(shuō)，早期應(yīng)該做膠原交聯(lián)，聯(lián)合戴鏡／RGP/基質(zhì)內(nèi)環(huán)。中期多采用板層角膜移植或飛秒激光角膜表層鏡片術(shù)。晚期應(yīng)該采取穿透性角膜移植或深板層角膜移植。

 

早期治療是非常重要和關(guān)鍵的。如果能在早期控制圓錐角膜的發(fā)展，就可以避免手術(shù)，患者會(huì)獲得很好的生活質(zhì)量。早期是框架眼鏡矯正視力，散光過(guò)大的話可以RGP矯正，角膜基質(zhì)內(nèi)環(huán)矯正。但是，這些治療只是對(duì)癥，不能減少或阻止圓錐角膜的發(fā)展。因此，早期治療的關(guān)鍵和基礎(chǔ)就是膠原交聯(lián)。但是很多患者和家長(zhǎng)對(duì)圓錐角膜認(rèn)識(shí)不深刻、對(duì)疾病不重視，早期未能及時(shí)治療，往往發(fā)展到晚期嚴(yán)重影響視力或是急性發(fā)作才到醫(yī)院就診。

 

晚期全層疤痕就需要做穿透性角膜移植了，穿透性角膜移植手術(shù)后散光大，排斥率高，抗外力差，需要長(zhǎng)期應(yīng)用抗排斥藥物，避免做劇烈體育運(yùn)動(dòng)，以防切口裂開(kāi)。另外，做穿透性角膜移植必須要新鮮角膜，但是角膜捐獻(xiàn)在我國(guó)開(kāi)展并不順利，供體較少，等一枚新鮮角膜十分困難。

 

急性圓錐的患者，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為只能做穿透性角膜移植，目前我參考日本學(xué)者的方法，先進(jìn)行后彈力膜破裂縫合、注氣，半月后再做板層移植，效果比較理想。不全層混濁可以做板層或深板層。板層相對(duì)穿透角膜移植來(lái)說(shuō)，術(shù)后視力更好，瘢痕更小，排斥率更低，角膜供體相對(duì)多一些。

 

圖4圓錐角膜急性發(fā)作，給予前房注氣，隨訪半月，視力明顯改善

 

圖5板層術(shù)后視力明顯提高

 

 

對(duì)于中期的圓錐角膜患者，曲率一般大于50，很多厚度不夠350um，因此膠原交聯(lián)不適合；如果做深板層，不能避免術(shù)后散光問(wèn)題，如受外傷容易出現(xiàn)角膜植片裂開(kāi)等。因此，對(duì)一些角膜厚度相對(duì)好一些的患者，我們可以采用飛秒激光輔助的板層角膜移植。手術(shù)切口規(guī)則，角膜厚度準(zhǔn)確，術(shù)后散光很小，視力效果更好，瘢痕最小，視覺(jué)質(zhì)量更高。無(wú)論是板層還是穿透性角膜移植都可以用飛秒激光做，我們?cè)趪?guó)內(nèi)率先開(kāi)展了飛秒激光輔助的穿透性角膜移植。此外，圓錐角膜大部分有軸性近視，板層移植后患者還會(huì)有高度近視，術(shù)后還要戴鏡。飛秒激光角膜表層鏡片術(shù)是解決該問(wèn)題非常好的辦法。手術(shù)安全，不存在術(shù)中穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，而且可以加厚角膜，為將來(lái)進(jìn)一步激光矯正近視散光打下基礎(chǔ)。是角膜和視力重建的好方法。

 

一些手術(shù)后的患者存在屈光問(wèn)題，近視或散光等，可以通過(guò)戴框架眼鏡、RGP或做激光手術(shù)解決。值得注意的是，圓錐角膜的患者大多前房很深，可以考慮行ICL植入術(shù)矯正屈光問(wèn)題。

 

總體來(lái)說(shuō)，對(duì)于圓錐角膜的治療分為早中晚期，早期的膠原交聯(lián)是基礎(chǔ)和關(guān)鍵，晚期的板層和深板層要充分利用，中期的表層鏡手術(shù)應(yīng)該得到重視。無(wú)論是哪種手術(shù)方式，都會(huì)降低患者及家屬生活質(zhì)量，因此早期診斷，及早治療至關(guān)重要。如前所述，如果在圓錐角膜早期及時(shí)采取對(duì)癥治療，就可以避免手術(shù)，患者會(huì)達(dá)到很好視覺(jué)效果，提高生活質(zhì)量。目前早期干預(yù)治療最好的辦法就是膠原交聯(lián)。

 

 

角膜膠原交聯(lián)是一種新型的應(yīng)用于臨床的角膜成形術(shù)，該系統(tǒng)以核黃素為光敏劑，應(yīng)用365nm的紫外線對(duì)角膜局部進(jìn)行照射，刺激膠原纖維進(jìn)行交聯(lián)來(lái)增強(qiáng)角膜硬度。該技術(shù)在國(guó)外的發(fā)展已18年，在歐洲發(fā)展非常快。膠原交聯(lián)技術(shù)的發(fā)明是非常大的革命性進(jìn)步，可以讓早期圓錐角膜的患者不用接受手術(shù)就可以獲得較好的視力并阻止病程進(jìn)展，患者生活質(zhì)量和視覺(jué)質(zhì)量都可得到很大改善。

 

膠原交聯(lián)技術(shù)可以降低角膜曲率及屈光度，提高裸眼視力及最佳矯正視力，減輕甚至阻止中晚期圓錐角膜的擴(kuò)張。分為去上皮和不去上皮兩種。主要根據(jù)患者病情輕重、角膜厚度來(lái)決定應(yīng)用哪種方式。但是，交聯(lián)本身不能把圓錐縮回去。只要能將曲率和最大曲率有所降低，不發(fā)展就是成功。

 

 

角膜表層鏡片術(shù)是應(yīng)用供體角膜組織，對(duì)圓錐角膜加固和加厚，使其變扁平，以消除或改善曲率性近視及不規(guī)則散光?？梢种茍A錐角膜的病變進(jìn)展，提高裸眼視力、及矯正視力，降低不規(guī)則散光。術(shù)后幾乎不存在排斥反應(yīng)，且對(duì)角膜供體材料要求相對(duì)較低。殘存的近視和散光可以利用激光手術(shù)矯正。

 

傳統(tǒng)角膜表層鏡片術(shù)鏡片厚度不精確，表面粗糙，影響視覺(jué)質(zhì)量；術(shù)中僅刮除植床的角膜上皮，有上皮層間植入的可能。我利用飛秒激光可精確切割角膜，控制深度和直徑，切面光滑，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，效果良好。目前已經(jīng)為多例圓錐角膜患者采用角膜表層鏡片術(shù)治療，術(shù)后視力均有明顯提高。