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青光眼惡化

2018-04-17 來(lái)源:眼科學(xué)大查房  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:不依從藥物治療這個(gè)問(wèn)題在各個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域都已經(jīng)演變成重大問(wèn)題,并不僅僅是眼科。

 原發(fā)性開角型青光眼(PAOG)是一種復(fù)雜的疾病,其臨床管理通常更具有藝術(shù)性而非僅基于理論。指導(dǎo)青光眼治療的證據(jù)一般基于大型臨床試驗(yàn)的平均結(jié)果,然而經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師知道,每位患者的疾病情況、臨床表現(xiàn)和未來(lái)進(jìn)展情況均不相同。在AAO 2015上,來(lái)自美國(guó)斯坦福大學(xué)青光眼方面的教授Kuldev Singh對(duì)青光眼的治療現(xiàn)狀、患者轉(zhuǎn)歸和導(dǎo)致青光眼疾病惡化的原因進(jìn)行了分析,并提出了相關(guān)觀點(diǎn),供廣大眼科醫(yī)師參考。

 
雖然安全有效的降眼內(nèi)壓(IOP)治療可改善患者視覺(jué)健康是毫無(wú)疑問(wèn)的,但是對(duì)于不同的青光眼患者,治療方案也有所不同。臨床上一定有這樣的情況:有些患者一直遵循醫(yī)囑、從來(lái)沒(méi)有落下過(guò)一次藥,但有時(shí)病情會(huì)惡化;而還有一些患者雖然依從性較差,但奇怪的是,疾病并沒(méi)有顯著惡化。
 
是否患者較好的藥物依從性可確保良好轉(zhuǎn)歸,而依從性較差就一定導(dǎo)致視力喪失?目前還沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)證實(shí)這一觀點(diǎn)??紤]到美國(guó)至少一半的POAG患者并沒(méi)有意識(shí)到他們患有此病、即使有些患者知道他們患有此病但并沒(méi)有接受正規(guī)治療、大多數(shù)未接受治療的患者可存活甚至去世的時(shí)候還不知道自己患有此病、以及小部分患者視力喪失的事實(shí),這表明青光眼藥物滴注(instillation)也僅為眾多決定青光眼患者轉(zhuǎn)歸的重要因素中的一個(gè)而已。
 
其實(shí),不依從藥物治療這個(gè)問(wèn)題在各個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域都已經(jīng)演變成重大問(wèn)題,并不僅僅是眼科。一些青光眼方面發(fā)言人指出,不依從藥物治療可致盲,同時(shí)暗示依從性較好可預(yù)防視力喪失,然而,經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師知道并沒(méi)有這么簡(jiǎn)單。
 
一些患者盡管使用了有效的治療藥物但疾病仍然惡化,另外一些患者藥物依從性較差也出現(xiàn)了相似的疾病進(jìn)展,他們的治療選擇其實(shí)并沒(méi)有多大差別。眼科醫(yī)師可能也都知道,一些患者對(duì)藥物治療的依從性十分差(有時(shí)候也允許出現(xiàn)這樣的情況),但是并沒(méi)有出現(xiàn)顯著的疾病惡化。如同那些藥物治療依從性較好且疾病沒(méi)有出現(xiàn)惡化的患者一樣,其實(shí)他們或許也不需要額外的治療。
 
當(dāng)然,眼科醫(yī)師也不可能通過(guò)患者依從性來(lái)預(yù)測(cè)他們獲得怎樣的視力轉(zhuǎn)歸。協(xié)同的正常眼壓青光眼研究(Collaborative NormalTension Glaucoma Study)也顯示,接近一半的未接受治療的青光眼患者在大約10年內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)可測(cè)量到的疾病惡化,也有一些接受治療的患者(隨機(jī)分配至接受藥物治療、激光小梁成形術(shù)、過(guò)濾外科手術(shù))疾病卻出現(xiàn)了惡化。
 
盡管上述提到那么多的不確定因素和令人意外的治療結(jié)果,但這并不會(huì)使眼科醫(yī)師感到絕望,因?yàn)榇罅孔C據(jù)均顯示藥物治療和手術(shù)治療可普遍改善患者轉(zhuǎn)歸。鼓勵(lì)患者對(duì)處方藥物產(chǎn)生較好的依從性是臨床實(shí)踐的重要部分,不能被摒棄。還有一種情況值得注意,常常對(duì)不依從藥物治療的忽略,可能掩蓋了為改善青光眼藥物治療所作出的努力。堅(jiān)持進(jìn)行隨訪對(duì)成功治療青光眼十分重要,有助于眼科醫(yī)師充分了解患者疾病進(jìn)展情況并根據(jù)需要調(diào)整治療方案。
 
青光眼患者,尤其是那些被診斷為輕中度的患者,不會(huì)僅僅因?yàn)椴唤邮芩幬镏委熅褪?,盡管可能會(huì)導(dǎo)致這個(gè)結(jié)果??梢酝茰y(cè),不良轉(zhuǎn)歸的一個(gè)更重要的預(yù)測(cè)因素為未定期到眼科復(fù)診,這樣一來(lái),眼科醫(yī)師就沒(méi)有機(jī)會(huì)了解患者疾病進(jìn)展情況并調(diào)整治療方案,包括是否需要手術(shù)干預(yù)。所有青光眼患者,不論是否正確接受藥物治療,均具有視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)。雖然在其他方面相同的情況下,藥物依從性較好的患者視力喪失風(fēng)險(xiǎn)較小。但是,每個(gè)患者之間也存在個(gè)體差異,對(duì)患者及其病情進(jìn)行合理監(jiān)測(cè)也同等重要。合理的監(jiān)測(cè)有助于眼科醫(yī)師判斷哪些患者需要額外的降IOP治療,是否需要手術(shù)干預(yù)以及最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。
 
一些患者認(rèn)為自己按照醫(yī)囑接受藥物治療,疾病就不會(huì)惡化、也不需要在推薦的時(shí)間間隔內(nèi)去眼科醫(yī)師處就診,這一點(diǎn)是不正確的,反而令這部分人成為高?;颊?。實(shí)際上,上述患者比那些偶爾沒(méi)有堅(jiān)持藥物治療但定期去眼科醫(yī)師處就診的患者危險(xiǎn)性更高。
 
然而,針對(duì)合理監(jiān)測(cè)的重要性和不定期隨訪的危害的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育課程十分匱乏,原因到底是什么?答案很明顯,就是對(duì)定期隨訪的重要性的關(guān)注較少。對(duì)于發(fā)達(dá)國(guó)家的大多數(shù)青光眼患者,為他們提供治療的眼科醫(yī)師也治療其他眼科疾病,且考慮到青光眼為終生疾病,常常需要每3~6個(gè)月隨訪一次(隨訪幾十年),這讓他們沒(méi)有足夠精力去處理患其他疾病的患者。這種醫(yī)師資源的短缺同時(shí)也會(huì)對(duì)青光眼患者的管理帶來(lái)不利影響,讓事情變得更糟,除非出現(xiàn)有效的青光眼監(jiān)測(cè)模式。
 
經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師花費(fèi)大量時(shí)間和精力進(jìn)行患者教育,告訴他們長(zhǎng)期不去眼科醫(yī)師處就診的危害。但是,目前仍然沒(méi)有國(guó)家或國(guó)際組織開展這樣的活動(dòng),去告知患者這一點(diǎn)。(此處內(nèi)容略、詳見全文)
 
最后,重申最重要的一點(diǎn),要區(qū)分哪些患者不良轉(zhuǎn)歸可能性大,不管他們是否按照處方接受藥物治療,而是看他們是否遵循推薦的間隔去眼科醫(yī)師處就診。
 
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