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視網(wǎng)膜檢查

2018-04-17 來(lái)源:眼科學(xué)大查房  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:視網(wǎng)膜檢查為完整體格檢查的一部分。

 在人體中,檢查者通過(guò)眼視網(wǎng)膜可以判斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血管系統(tǒng)情況,因而眼底檢查對(duì)確定一些全身疾病和眼部疾病至關(guān)重要,但并未引起全科醫(yī)師的充分重視。我國(guó)中山大學(xué)中山眼科中心劉奕志教授等通過(guò)文字、圖片和影像綜述了直接眼底檢查的適應(yīng)證、規(guī)范操作技術(shù)和常見(jiàn)異常眼底表現(xiàn)。相關(guān)內(nèi)容發(fā)表在NEnglJMed雜志上。

 
在人體內(nèi),檢查者通過(guò)視網(wǎng)膜可以直接判斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血管系統(tǒng)的情況。該眼底檢查對(duì)于檢測(cè)某些系統(tǒng)性疾病和眼部疾病至關(guān)重要。對(duì)于非眼科醫(yī)師,直接檢眼鏡為首選檢查手段(見(jiàn)圖1)。
 
直接檢眼鏡因制造商不同而不同,一般而言,包括手柄、光源、觀察窗、一系列鏡片和光闌。檢查前熟知檢眼鏡設(shè)置至關(guān)重要

適應(yīng)證
 
視網(wǎng)膜檢查為完整體格檢查的一部分。視網(wǎng)膜檢查對(duì)于合并下列疾病史的患者尤為重要:如糖尿病、高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化。合并人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)感染或獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者的視網(wǎng)膜疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。評(píng)估視網(wǎng)膜情況可能發(fā)現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變、高血壓性視網(wǎng)膜病變、黃斑水腫、青光眼或黃斑變性的早期癥狀。及時(shí)診斷和采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施有助于保護(hù)視力,預(yù)防疾病進(jìn)展。
 
進(jìn)行緊急直接眼底鏡檢查的適應(yīng)證包括懷疑顱內(nèi)壓增高、視網(wǎng)膜血管阻塞、視網(wǎng)膜脫離。若出現(xiàn)上述癥狀、突發(fā)視力下降或視力改變,則需即刻就診于眼科急診。

解剖學(xué)特征
 
眼的內(nèi)部結(jié)構(gòu)可通過(guò)瞳孔進(jìn)行觀察,瞳孔位于虹膜中央開(kāi)口處。檢眼鏡的光束可通過(guò)角膜、瞳孔和晶狀體,并聚焦在視網(wǎng)膜上,產(chǎn)生一個(gè)直立、放大的圖像。視網(wǎng)膜位于眼球的內(nèi)表面,與瞳孔的開(kāi)口相對(duì)。視網(wǎng)膜可呈現(xiàn)出紅色、橙色或棕色,因人而異。

直接檢眼鏡設(shè)備
 
直接檢眼鏡由手柄(帶供電裝置和光源)和鏡頭(包括觀察窗和鏡片)組成??赏ㄟ^(guò)開(kāi)關(guān)調(diào)節(jié)光的亮度。光闌(apertures)包括大圈、中圈、小圈和裂隙光束(slitbeam)。為了減少患者瞳孔收縮,最好將檢眼鏡亮度等級(jí)設(shè)置為80%~90%,將光闌設(shè)置為小或中光斑。
 
檢眼鏡包括一系列具有正負(fù)屈光度的透鏡,透鏡的屈光度可補(bǔ)償檢查者和患者的屈光誤差。如患者合并遠(yuǎn)視,則視網(wǎng)膜距瞳孔的距離較正常人更近。如患者合并近視,則視網(wǎng)膜距瞳孔的距離較正常人更遠(yuǎn)。檢查者可通過(guò)旋轉(zhuǎn)透鏡片的轉(zhuǎn)盤(pán)進(jìn)行調(diào)節(jié)。負(fù)數(shù)用于調(diào)節(jié)近視眼(不能看清遠(yuǎn)處物體),正數(shù)用于調(diào)節(jié)遠(yuǎn)視眼(不能看清近處物體)。

患者準(zhǔn)備
 
向患者說(shuō)明該操作過(guò)程,并告知患者進(jìn)行直接檢眼鏡檢查幾乎無(wú)風(fēng)險(xiǎn),僅光束進(jìn)入眼睛可能引起某些不適。囑患者取坐位,雙腿不交叉。如患者戴眼鏡,囑患者摘掉眼鏡。隱形眼鏡不會(huì)影響檢查的進(jìn)行,可以不摘。

操作步驟
 
將室內(nèi)光線調(diào)暗,使患者瞳孔擴(kuò)張達(dá)到最大。指定患者注視一個(gè)點(diǎn)(如,掛在墻上的一幅畫(huà)),該點(diǎn)至少距離患者1m。囑患者注視一幅畫(huà)或一個(gè)物體比注視一處空白墻壁更容易。打開(kāi)檢眼鏡的光源,將屈光度設(shè)置為0。檢查者使用另一只手抬高患者的上瞼。檢查者用右眼檢查患者的右眼,用左眼檢查患者的左眼,需避免檢查者的鼻子碰到患者的鼻子。
 
首先進(jìn)行視網(wǎng)膜紅光反射檢查,檢查者用檢眼鏡將一束光線投射到患者眼屈光系統(tǒng)直達(dá)視網(wǎng)膜,再由視網(wǎng)膜的反射光抵達(dá)檢眼鏡,穿過(guò)檢眼鏡窺孔,被檢查者觀察到。該視網(wǎng)膜反射光即“紅光反射”。檢查者見(jiàn)觀察窗置于眼前,使檢眼鏡距離患者眼睛約30cm,將光束從瞳孔外緣(顳側(cè))至瞳孔中心透射到瞳孔內(nèi)。紅光反射減弱或紅光反射消失提示光線受阻(如白內(nèi)障)。
 
順著紅光反射,檢查者逐漸移近患者。順時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)動(dòng)轉(zhuǎn)盤(pán),以減少屈光度,直至檢查者的眼聚焦于患者眼視網(wǎng)膜上。使檢眼鏡盡可能靠近患者眼部,因?yàn)檫@樣做可以?xún)?yōu)化視野。檢查者在觀察窗內(nèi)僅能觀察到一小部分視網(wǎng)膜。必要時(shí),傾斜檢眼鏡,以便于觀察不同區(qū)域視網(wǎng)膜的情況。尋找一條血管,找到其在視盤(pán)的起源。視盤(pán)位于視網(wǎng)膜中央顳側(cè)約15度,外觀呈淡黃色(見(jiàn)圖2)。視杯為視盤(pán)的中央凹陷區(qū)域,外觀蒼白。視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突從視盤(pán)的視網(wǎng)膜處會(huì)聚,形成視神經(jīng)。在視網(wǎng)膜脈管系統(tǒng)中,靜脈比動(dòng)脈厚,并且顏色較深。黃斑中心凹為視敏度最高的區(qū)域,位于視盤(pán)顳側(cè)少下方區(qū)域,周?chē)活伾畹膮^(qū)域所包圍,稱(chēng)為黃斑。
 
杯盤(pán)比值,又稱(chēng)為視杯直徑與視盤(pán)直徑比值,正常值為0.3。杯盤(pán)比值較高,尤其是超過(guò)0.5,可能提示青光眼。視盤(pán)腫脹(見(jiàn)圖3)可由多種原因引起,包括視乳頭水腫、視神經(jīng)炎和前部缺血性視神經(jīng)病變。對(duì)于合并視盤(pán)腫脹引起的任何疾病的患者,需立即就診。
 
接著檢查視網(wǎng)膜的各象限,并檢查進(jìn)出視盤(pán)的血管。囑患者注視一個(gè)特定的方向,以看清視網(wǎng)膜的相應(yīng)部分。如檢查視網(wǎng)膜右上象限,可囑患者向右上方看。
 
不同疾病的特征亦不同。非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變可能引起微動(dòng)脈瘤、滲出、斑點(diǎn)樣出血和火焰樣出血。增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變以新生血管形成為特征。高血壓可導(dǎo)致血管的顏色和直徑發(fā)生改變,呈現(xiàn)出銅線或銀線樣外觀。“動(dòng)靜脈局部狹窄(arteriovenousnicking)”是指小動(dòng)脈一側(cè)的靜脈變窄或消失。棉絮狀滲出斑由神經(jīng)軸突梗死和局部缺血所致。視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞通常由動(dòng)脈粥樣硬化或血栓引起,需要緊急就診,評(píng)估有無(wú)發(fā)生卒中。黃斑中央凹處出現(xiàn)櫻桃紅斑,提示視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞。視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞,可導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血。
 
定位黃斑的一個(gè)簡(jiǎn)單方法為,囑患者直視檢眼鏡光束。檢查者可以觀察中心凹反射情況,黃斑區(qū)無(wú)血管,但因色素上皮細(xì)胞中含有較多色素,因此在檢眼鏡下顏色較暗,中心凹處可見(jiàn)反光點(diǎn),稱(chēng)為中心凹反射。將光束直接投射到中心凹,可引起患者不適,最好在檢查結(jié)束時(shí)進(jìn)行此項(xiàng)檢查。與干性年齡相關(guān)性黃斑變性不同,濕性年齡相關(guān)性黃斑變性因脈絡(luò)膜新生血管形成可致視力下降。
 
局限性
 
排除障礙

總結(jié)
 
就視網(wǎng)膜檢查而言,直接檢眼鏡為一項(xiàng)重要的手段,并且對(duì)患者無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。熟練掌握此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)師在數(shù)分鐘內(nèi)即可完成。臨床醫(yī)師熟練掌握檢眼鏡檢查,有助于評(píng)估患者視網(wǎng)膜病變情況,尤其是合并常見(jiàn)全身性疾病的患者,如合并糖尿病、高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化的患者,另外,該項(xiàng)檢查還有助于鑒別需要立即處理的眼科急癥。
 
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