高度近視眼視網膜脈絡膜脫離的微創(chuàng)手術治療

2018-04-12 來源：眼科學大查房標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯盟美容護膚

摘要：對于視網膜脈絡膜脫離，若采取手術治療，術前和術后均應控制炎癥.

在“玻璃體視網膜疾病”專場，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院顏華教授介紹了高度近視眼視網膜脈絡膜脫離的發(fā)病機制、臨床表現、輔助檢查、診斷及治療，重點介紹了鞏膜扣帶術、20G標準三切口玻璃體切除術、23G/25G微創(chuàng)玻璃體切除術的治療效果。

國外報道顯示，視網膜脈絡膜脫離的發(fā)生率為2.0%~4.5%，國內報道顯示，這一發(fā)生率為4.2%~17.0%。視網膜脈絡膜脫離的危險因素包括年齡>50歲、無晶體眼、高度近視和巨大裂孔。

發(fā)病機制

基于孔源性視網膜脫離（RRD），視網膜脈絡膜脫離的發(fā)生與葡萄膜炎癥及低眼壓有關。主要包括以下2個學說。學說1：RRD導致的葡萄膜炎為初始機制。液化玻璃體進入視網膜下→葡萄膜炎癥→脈絡膜睫狀體血管充血擴張→血管通透性增加→血管內液體、蛋白滲漏至血管外脈絡膜及睫狀體上腔→睫狀體及脈絡膜脫離；睫狀體脫離、水腫→房水生成減少→低眼壓→加重了脈絡膜睫狀體血管擴張→液體滲出加重→脈絡膜脫離加重。學說2：RRD導致的低眼壓為初始機制。液化玻璃體進入視網膜下→刺激葡萄膜血管擴張→睫狀體充血水腫→房水生成減少，視網膜下液（SRF）與RPE廣泛接觸→低眼壓→脈絡膜、睫狀體血管擴張→血管內大量液體外滲進入脈絡膜睫狀體上腔→脈絡膜睫狀體脫離；睫狀體水腫、脫離→房水生成減少→眼壓進一步降低。

臨床表現

視網膜脈絡膜脫離以嚴重葡萄膜炎、低眼壓及脈絡膜睫狀體脫離為主要表現，包括畏光、疼痛、視力下降、低眼壓；睫狀體充血，角膜后彈力層皺褶，角膜后沉著物（KP）；前房加深，浮游細胞，Tyn陽性；瞳孔縮小，懸韌帶松弛，虹膜晶狀體震顫，虹膜后粘連，晶狀體表面色素顆粒等；玻璃體混濁、浮游細胞、視網膜脫離、增生性玻璃體視網膜病變（PVR）等。

輔助檢查

B超為診斷視網膜脈絡膜脫離的有力手段。B超的典型表現為玻璃體腔內出現白色混濁光點；半球形視網膜脫離光帶及赤道部之前的近球壁的較短弧形光帶，弧形光帶內為無回聲區(qū)域或均勻低回聲，其后不伴聲影；脈絡膜脫離的程度主要由弧形光帶的高度、位置及形狀判斷。

超聲生物顯微鏡（UBM）檢查也是診斷視網膜脈絡膜脫離的重要手段，其典型表現包括睫狀體回聲增厚，睫狀體脫離；睫狀體上腔與脈絡膜上腔相貫通；鞏膜及睫狀體區(qū)存在無回聲區(qū)或低回聲區(qū)。

診斷

視網膜脈絡膜脫離的診斷主要依據臨床檢查（間接眼底鏡下的眼前節(jié)及眼后節(jié)表現）和輔助檢查（如B超、UBM）。

治療

視網膜脈絡膜脫離的治療主要包括手術治療和藥物治療。手術治療主要包括鞏膜冷凍外墊壓（鞏膜扣帶術），20G標準三切口玻璃體切除術，23G/25G微創(chuàng)玻璃體切除術。藥物治療主要為糖皮質激素。

鞏膜扣帶術

鞏膜扣帶術的要點包括：①放脈絡膜上腔液體和視網膜下液體，放到一定程度時，眼壓很低，再繼續(xù)放液體會變得很難，并且可能發(fā)生脈絡膜上腔出血，此時需要往眼中注入氣體，形成一個整體的氣泡，應避免形成散在的氣泡，因為若發(fā)生大的視網膜裂孔，小的氣泡可能進入視網膜下，則大手術會更難處理；②冷凝裂孔及變性區(qū)；③置入硅膠海綿或硅膠帶；④玻璃體腔注入惰性氣體（可選）；⑤術后局部及全身激素，注意體位。

鞏膜扣帶術治療視網膜脈絡膜脫離的成功率為35%~63.6%，若視網膜脈絡膜脫離伴有PVR，手術成功率僅為28.6%。

20G標準三切口玻璃體切除術

隨后出現了20G標準三切口玻璃體切除術，若采取此種技術，則不需另外做一切口放脈絡膜上腔內的液體，手術過程中，隨著眼內壓灌注液體壓力的增高，脈絡膜上腔內的液體緩慢地排出，但不是很干凈，尤其是后極部的液體。20G針頭前端比較厚，切割玻璃體時，特別是接近視網膜時，存在的一定的風險，切口大，進出玻切口時容易引起周邊部的牽拉。

23G/25G微創(chuàng)玻璃體切除術

隨著技術的發(fā)展，出現了23G/25G微創(chuàng)玻璃體切除術，該技術可更安全、更徹底地處理周邊玻璃體及視網膜表面增生膜；采用鞏膜外放液；術中可輔助應用曲安奈德，有助于辨別玻璃體、視網膜表面的膜，控制炎癥，抑制增生；手術時間短，減少切口滲漏，切口愈合快；患者疼痛、異物感等自覺炎癥狀較輕。

糖皮質激素的應用

手術前可應用糖皮質激素，減輕炎癥；促進脈絡膜上腔液體吸收，減輕脈絡膜脫離；升高眼壓；抑制新生血管和纖維母細胞增生，延緩PVR進程；提高手術成功率。

手術后也可酌情使用糖皮質激素，可局部應用，也可全身應用，由于長期應用糖皮質激素可導致眼壓升高，因此不建議長期應用。

小結

對于視網膜脈絡膜脫離，若采取手術治療，術前和術后均應控制炎癥；術中采取經鞏膜外放脈絡膜上腔液體，并且要放充分；術中輔助應用曲安奈德；應將周邊玻璃體及膜處理徹底；手術結束時保證眼壓控制良好。