近年來(lái)，近視患病率在世界范圍內(nèi)不斷上升，兒童近視和高度近視逐漸成為影響國(guó)民健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。關(guān)于近視防治的研究不斷取得新進(jìn)展，但在有效性和適用人群上仍存在一定的爭(zhēng)議。

　　近數(shù)十年來(lái)，近視在世界范圍內(nèi)患病率不斷上升，累及人數(shù)預(yù)計(jì)到2050年將達(dá)47億。近視的發(fā)病年齡日益趨于年輕化，而近視發(fā)病年齡的提前，將導(dǎo)致近視進(jìn)展的病程延長(zhǎng)[3，4]和高度近視的比例增加。近視性視網(wǎng)膜病變作為高度近視的并發(fā)癥，現(xiàn)已成為人群重要致盲原因之一[5，6]，對(duì)公眾健康造成很大的危害。因此，如何預(yù)防近視的發(fā)生，減緩近視進(jìn)展，防止其發(fā)展為高度近視，是目前近視研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。

　　近年來(lái)近視防治的手段百花齊放，同時(shí)獲得了不少高質(zhì)量的臨床證據(jù)支持，現(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)近視防治的臨床實(shí)踐意義作出展望和評(píng)價(jià)。

　　近視防治的臨床證據(jù)

　　1.1阿托品滴眼液:在20世紀(jì)90年代初，已有不少學(xué)者對(duì)藥物治療近視展開(kāi)了研究，其中阿托品滴眼液減緩近視進(jìn)展的作用得到了廣泛關(guān)注。一些隊(duì)列研究對(duì)近視兒童使用不同濃度的阿托品滴眼液并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，均得到了阿托品可減緩近視進(jìn)展的結(jié)論[7-11]。有研究認(rèn)為，阿托品滴眼液甚至可以減緩高度近視兒童的屈光度進(jìn)展[12]。但是，阿托品滴眼液的不良反應(yīng)，尤其是畏光和視近模糊，以及停藥后的反跳[13]，限制了其在兒童人群中的廣泛應(yīng)用[14]。能否適用更低濃度的阿托品控制近視進(jìn)展成為研究的熱點(diǎn)。

　　相比0.1%、0.5%的阿托品滴眼液，0.01%的阿托品滴眼液可以有效減緩近視進(jìn)展，同時(shí)少有停藥反跳，不良反應(yīng)如瞳孔散大、調(diào)節(jié)麻痹、視近模糊等最小[15]。在新加坡和臺(tái)灣，通過(guò)藥房自行配置的低濃度阿托品滴眼液已經(jīng)成為小兒眼科治療兒童近視進(jìn)展的常用藥物，但在我國(guó)，由于藥物制備、適應(yīng)證選擇和藥物審批等原因，進(jìn)一步廣泛推廣和使用仍然面臨很多挑戰(zhàn)。

　　1.2角膜塑形鏡:角膜塑形鏡是一種特殊設(shè)計(jì)的硬性角膜接觸鏡，通過(guò)改變角膜形態(tài)以減少屈光不正。對(duì)于符合適應(yīng)證的兒童，通過(guò)晚上配戴進(jìn)行矯正，實(shí)現(xiàn)白天無(wú)需戴鏡是主要的使用目的。新型設(shè)計(jì)的角膜塑形鏡片，大大減少了角膜感染等并發(fā)癥的發(fā)生。但是，角膜塑形鏡對(duì)近視進(jìn)展的控制作用一直存在爭(zhēng)議。多數(shù)研究認(rèn)為，角膜塑形鏡可減緩眼軸增長(zhǎng)[16-18]，且眼軸的增長(zhǎng)率與使用阿托品滴眼液者相比較為接近[19]，但在停戴后的反跳和具體作用機(jī)理上仍存爭(zhēng)議。

　　相對(duì)阿托品滴眼液而言，角膜塑形鏡無(wú)畏光、視近模糊等風(fēng)險(xiǎn)，但使用較為復(fù)雜，患者需要一定的適應(yīng)期和配戴技巧，且長(zhǎng)期使用可能引起角膜損傷、角膜感染、角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失、夜間視力下降等，對(duì)于在兒童中長(zhǎng)期使用，作為控制近視進(jìn)展的手段，仍需更多的研究證據(jù)支持。

　　1.3戶外活動(dòng):戶外活動(dòng)對(duì)近視的保護(hù)作用是近年來(lái)近視研究的重要突破，目前普遍認(rèn)為戶外活動(dòng)時(shí)間增加與近視患病率下降密切相關(guān)[20-22]。國(guó)內(nèi)外已有大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)此進(jìn)行了驗(yàn)證，如廣州戶外活動(dòng)縱向研究[23]、蘇家屯眼病研究[24]、臺(tái)灣課間戶外活動(dòng)研究[25]，這些研究證明每天40~80min戶外活動(dòng)可減少20%～50%的近視發(fā)病率。

　　從公共衛(wèi)生政策的層面上看，增加戶外活動(dòng)時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)低，不良反應(yīng)少，是預(yù)防近視的良好手段，也許能推后近視發(fā)生的時(shí)間，減輕近視程度和減少高度近視的發(fā)生。然而，目前的研究證據(jù)提示戶外活動(dòng)時(shí)間的增加，對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)近視的兒童，沒(méi)有控制進(jìn)展的作用。因此，對(duì)于已近視的兒童仍需以藥物或光學(xué)手段為主進(jìn)行治療。

　　1.4其他方法:用于近視防治的手段還可見(jiàn)于減少外周遠(yuǎn)視性離焦的角膜接觸鏡[26]、漸進(jìn)鏡[27]、雙光鏡[28]，我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)如眼保健操[29，30]、針灸[31]等。但這些方法的相關(guān)研究較零散，隨訪時(shí)間較短，尚無(wú)足夠證據(jù)支持其臨床作用，仍需通過(guò)多中心、大型的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，和對(duì)受試者的長(zhǎng)期隨訪，來(lái)全面評(píng)估這些方法的短期和遠(yuǎn)期有效性、不良反應(yīng)及其與近視的量效關(guān)系。

　　近視預(yù)防和治療的實(shí)踐意義

　　2.1預(yù)防和治療的時(shí)機(jī):由于7歲后兒童近視患病率急劇上升，預(yù)防近視發(fā)生的工作需從學(xué)齡前兒童開(kāi)始抓起，方能減少兒童近視患病率，推遲近視發(fā)病年齡。對(duì)于已發(fā)生近視的兒童而言，如何及時(shí)介入，同時(shí)避免過(guò)度治療，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和共識(shí)，也是臨床實(shí)踐應(yīng)用中必須面對(duì)的難題。參考其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)，如心腦血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)模型[32]，建立一套精確的預(yù)測(cè)系統(tǒng)，綜合各種近視危險(xiǎn)因素，評(píng)估近視兒童未來(lái)的近視進(jìn)展及高度近視發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，篩選出高危人群，從而進(jìn)行針對(duì)性治療，是解決這一難題的可行方法。

　　2.2預(yù)防和治療的公共政策和個(gè)體化策略:防控近視單純通過(guò)醫(yī)療手段，效果一定未盡人意。許多研究都證實(shí)了近視的患病率存在“年代效應(yīng)”（Generationeffect），患病率的大幅上升與教育系統(tǒng)的改變有很大的關(guān)系。因此，近視控制從根本上離不開(kāi)教育系統(tǒng)的配合。增加戶外活動(dòng)應(yīng)進(jìn)入小學(xué)的常規(guī)課程設(shè)置，并配合學(xué)校“減負(fù)”措施實(shí)施，同時(shí)對(duì)學(xué)生和家長(zhǎng)做好教育宣傳，盡可能增加學(xué)校課程外的戶外活動(dòng)時(shí)間；學(xué)校與眼保健服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)合作，完善視力和屈光不正篩查，讓屈光不正和弱視的兒童及時(shí)得到矯正和治療。同時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診易發(fā)生高度近視的高危兒童，進(jìn)一步行控制近視進(jìn)展的治療。

　　綜上所述，近視已成為嚴(yán)重影響公眾健康的高患病率疾病，對(duì)近視發(fā)生和進(jìn)展的防治手段雖已取得不少成果，獲得了不少高質(zhì)量的臨床證據(jù)支持，但應(yīng)用于臨床實(shí)踐時(shí)仍各自存有局限，這也決定了近視的防治工作應(yīng)該采用風(fēng)險(xiǎn)控制為基礎(chǔ)的個(gè)性化治療方式。在由政府引領(lǐng)的學(xué)校-家庭-醫(yī)療機(jī)構(gòu)模式中，推廣預(yù)防近視的工作，建立精確的高危人群篩查系統(tǒng)，完善篩查和轉(zhuǎn)診機(jī)制，制定個(gè)體化治療方案，是下階段臨床實(shí)踐應(yīng)用的重點(diǎn)方向。