原發(fā)性青光眼無論是開角型還是閉角型均屬于慢性疾病，其致盲的實質(zhì)是視神經(jīng)損害，患者需要終生接受眼保健服務(wù)。在國際上許多慢性疾病如糖尿病、心臟病、慢性肺疾病等的嚴重程度均反映在國際疾病分類診斷代碼上，通過將這些代碼提交到醫(yī)療管理機構(gòu)和保險公司進行醫(yī)療費用的報銷管理，如在美國65歲以上的老年人可提交到聯(lián)邦醫(yī)療保險公司等。但青光眼作為慢病目前在許多國家包括中國尚缺乏疾病嚴重程度的診斷標準與編碼。目前在國際上尚無普遍可接受的青光眼分期診斷標準。既往青光眼分期方法有多種，如形態(tài)學分期方法的Shiose法、Richardson法、Nesterov法、Jonas法和視盤損傷可能度等；視野損害分期方法HodappParrishAnderson（HPA）分期法、“晚期青光眼干預(yù)研究（AGIS）”分期法、青光眼半野檢測（GHT）分類法等，但它們均較為復(fù)雜，尤其是較復(fù)雜的評分系統(tǒng)，不易于記憶，因此主要用于研究目的，臨床上難以推廣應(yīng)用。

　　理想的青光眼損害分期標準應(yīng)簡單、易學、易理解、易記憶，有邏輯性，非青光眼專業(yè)人員也可記錄。美國眼科學會近年來推薦美國青光眼協(xié)會起草的、基于ICD9的青光眼分期診斷編碼，在該分期診斷編碼中，將青光眼［主要包括原發(fā)性開角型青光眼（POAG）、原發(fā)性閉角型青光眼以及多種繼發(fā)性青光眼］分為三種程度：輕度（或早期）、中度（或中期）、重度（或晚期）。

　　輕度或早期青光眼的定義為：存在青光眼性視神經(jīng)損害，但白-白視野檢查正常，或只存在短波長自動視野（黃-藍視野）檢查異?；虮额l視野檢查異常；中度或中期青光眼的定義為：存在青光眼性視神經(jīng)損害，同時在上方或下方半野內(nèi)存在白白視野檢查異常，且損害未達到中央5度半徑范圍內(nèi)；重度或晚期青光眼的定義為：存在青光眼性視神經(jīng)損害，同時在上方和下方半野內(nèi)均存在白白視野檢查異常，和/或損害達到中央5度半徑范圍內(nèi)（圖1）。

　　如果患者雙眼均存在青光眼，以較重眼作為分期依據(jù)。該診斷分期標準與編碼自2011年10月1日起在美國已被“聯(lián)邦醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心”批準施行，并被納入美國2013年10月開始啟用的ICD10中。由于標準化自動視野檢查目前在國際上尤其是美國應(yīng)用較為廣泛，此分期診斷標準以標準化自動視野檢查的結(jié)果作為主要依據(jù)，具有簡單、便于理解記憶的優(yōu)點，相信對未來的眼科臨床具有重要的指導(dǎo)意義。

　　盡管該標準對青光眼視神經(jīng)形態(tài)學損害沒有給予直接描述，實際上它是以青光眼性視神經(jīng)形態(tài)學損害作為基礎(chǔ)的，尤其是該標準的早期青光眼定義，由于早期青光眼的白白視野檢查正常，因此其判定主要依靠視神經(jīng)改變。目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)療單位缺乏短波長自動視野檢查和倍頻視野檢查設(shè)備，因此建議國內(nèi)具有一定眼科設(shè)備條件的醫(yī)療單位采用眼底照相檢查法作為基本方法來判定有無青光眼性視神經(jīng)損害，并主要依靠盤沿與相應(yīng)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的形態(tài)改變作為依據(jù)。

　　多年來，國內(nèi)一些醫(yī)療單位的PACS系統(tǒng)采用根據(jù)Jonas法改進的青光眼性視盤分期標準用于青光眼診治指導(dǎo)，該標準將青光眼性視盤損害分3期5級（圖2）：早期：1級：上方或下方盤沿輕度丟失；中期：2級：上方或下方盤沿明顯丟失；3級：上、下方盤沿均明顯丟失；晚期：4級：上、下、鼻或顳側(cè)3個象限盤沿明顯丟失；5級：4個象限盤沿均完全丟失。這種形態(tài)學分期中的1級相當于上述美國青光眼分期診斷中的輕度或早期青光眼，2、3級相當于中度或中期青光眼，4、5級相當于重度或晚期青光眼。

　　該標準單純根據(jù)單張后極部眼底照相結(jié)果進行判定，圖像小易于傳輸，便于遠程會診，照相檢查時間短，患者無學習曲線，結(jié)果顯示直觀，同時可對多種致盲性眼病如糖尿病視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性等，以及全身性慢病（如高血壓）眼底并發(fā)癥進行篩查，花費較低，具有較高的成本-效果，尤其適合在高危人群中進行篩查。此外通過不同時間眼底像的圖像配比、閃爍比較等方法，可用于早期、中期青光眼患者的隨診，尤其是可敏感地觀察視盤線狀出血、盤周萎縮弧的變化情況。但該方法沒有納入視野損害程度，對此可深入系統(tǒng)地開展視神經(jīng)形態(tài)學損害分期與視野損害分期兩者對應(yīng)關(guān)系的研究。

　　強調(diào)并重視對青光眼損害進行分期診斷的研究具有重要的臨床及社會學意義：

　　首先，它有利于根據(jù)青光眼的嚴重程度對患者區(qū)別治療與評價臨床各種治療手段的有效性。醫(yī)師應(yīng)針對每例青光眼患者的具體情況進行個性化治療，使用不同的治療模式。何時治療以及采用何種、哪些治療手段取決于多種因素，除了眼壓升高程度、患者對各種治療措施的依從性以及危險因素多少外，最重要的就是視神經(jīng)及視野損害程度及損害進展速度。重度青光眼常需多種藥物、手術(shù)甚至多次、多種手術(shù)才有可能達到目標眼壓、阻止損害進展。此外，通過縱向隨訪及分期有利于評價不同治療手段的有效性，當青光眼患者在治療的情況下從輕度演變?yōu)橹囟葧r，說明其臨床治療的有效性較差，這樣有利于提醒醫(yī)師為患者查找青光眼進展的原因，及時調(diào)整治療策略與治療方案。盡管對不同階段的青光眼患者均應(yīng)進行優(yōu)質(zhì)保健服務(wù)，對青光眼損害進行分期診斷有助于防范極少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師在青光眼診治過程中過度浪費醫(yī)療資源以及過度診療的可能性。

　　其次，對青光眼損害進行分期診斷有利于改善醫(yī)師和患者及其家屬之間的交流與溝通。通過分期診斷可更好地向患者解釋疾病嚴重程度，對疾病提供可靠的預(yù)后分析，有利于減少醫(yī)患糾紛發(fā)生。顯然，重度青光眼的治療結(jié)果、預(yù)后、患者滿意度均不如輕度青光眼。Friedman等研究顯示，醫(yī)患溝通的缺乏致使青光眼潛在視力威脅嚴重性的教育不足；對青光眼進行分期，有助于與患者就其疾病程度以及治療依從性差的后果問題進行有益的對話。

　　第三，對衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)療保險機構(gòu)以及其他醫(yī)療付款人進行說服及溝通，有利于制定合理的青光眼防治策略及費用支付方案。青光眼的臨床表現(xiàn)個體差異較大，患者可從白白視野正常、輕度視盤損傷到晚期持續(xù)性高眼壓、管狀視野。不同階段的青光眼患者均應(yīng)接受具有成本-效益的眼保健服務(wù)，因此青光眼分期診斷并編碼是合邏輯的，有利于界定先進、復(fù)雜和昂貴診斷、治療方法的使用范圍。青光眼分期診斷有助于更好地了解青光眼的醫(yī)療成本，更好地了解不同患者醫(yī)療費用的差異性，識別根據(jù)青光眼階段的資源利用，完善及改進醫(yī)療機構(gòu)的青光眼保健服務(wù)措施。

　　譬如有兩例POAG患者，均由同一醫(yī)生診治，一例具有輕度視神經(jīng)損害，需用局部滴眼劑治療和1年2次隨診；另一例具有嚴重視神經(jīng)損害，需要多種局部滴眼劑、手術(shù)治療和多次隨訪。兩例患者的掛號費、檢查費、藥費、手術(shù)費等顯然差異較大，兩者的報銷費用、醫(yī)療資源使用應(yīng)有所差異。Lee等研究顯示，早期青光眼與晚期青光眼患者的保健成本差異可達4倍之多。Mills等的研究結(jié)果相似，指出青光眼的保健成本隨著青光眼的嚴重程度增加而上升。根據(jù)Lee等的研究，POAG的保健成本約占每年每人整個醫(yī)療保健成本的10%。因此，衛(wèi)生保健提供者對青光眼的保健成本進行監(jiān)控是有必要的。

　　總之，在青光眼的診治路徑中除應(yīng)確定有無青光眼、青光眼類型外，還應(yīng)包括青光眼的嚴重程度，甚至進展速度等。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)臨床上迄今尚未將青光眼分期診斷作為常規(guī)來開展。我們可借鑒美國青光眼分期診斷標準，開展相關(guān)研究，及早達成此方面的專家共識。全國眼科年會上可將青光眼分期診斷標準作為繼續(xù)教育課程加以推廣。