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眼部損害是Graves病最常見的甲狀腺外表現(xiàn)，又稱Graves眼病（GO），是一種器官特異性自身免疫病。女性發(fā)病率約為0.016%，男性為0.003%。雖然發(fā)生率不是很高，但病情嚴(yán)重者可危及視力，需要積極處理。由于其發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，臨床診治較為困難。本文對(duì)目前的常用治療方案進(jìn)行總結(jié)。

01突眼嚴(yán)重程度及活動(dòng)度評(píng)估

中國(guó)甲狀腺疾病診療指南-甲狀腺功能亢進(jìn)癥，對(duì)甲亢突眼度的嚴(yán)重程度和活動(dòng)度評(píng)價(jià)采用了美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)1997年的分類標(biāo)準(zhǔn)以及Graves眼病歐洲研究組2006年的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。鑒于美國(guó)和歐洲的相關(guān)指南已更新過(guò)多次，本文采用歐洲2016年指南的標(biāo)準(zhǔn)，具體如下（表1）。

突眼活動(dòng)度采用臨床活動(dòng)積分（CAS）評(píng)估，共計(jì)有7項(xiàng)：自發(fā)性球后疼痛、凝視或眼球活動(dòng)時(shí)疼痛、眼瞼充血、結(jié)膜充血、眼瞼水腫、眼部炎性反應(yīng)、結(jié)膜水腫，每項(xiàng)1分，累計(jì)≥3分為活動(dòng)性，<3分為非活動(dòng)性。

02輕度突眼的治療方案

大多數(shù)輕度GO患者僅需隨訪觀察。此外，應(yīng)積極控制甲狀腺功能異常，避免吸煙，同時(shí)采取局部治療措施(人工眼淚及潤(rùn)滑軟膏)。對(duì)病程較短的輕度GO患者給予為期6個(gè)月的硒制劑治療可能有效。

抗甲狀腺藥物及甲狀腺切除術(shù)均不影響GO病程。然而，放射碘治療可導(dǎo)致GO發(fā)生或進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)輕度升高。當(dāng)高危GO患者在放射碘治療時(shí)，應(yīng)預(yù)防性服用潑尼松。

一般認(rèn)為，潑尼松起始劑量為0.3~0.5mg·kg-1·d-1，治療周期為3個(gè)月；低?；颊呖山o予0.2mg·kg-1·d-1，持續(xù)6周。對(duì)于不存在其他危險(xiǎn)因素（尤其是吸煙）的非活動(dòng)性GO患者，在接受放射碘治療時(shí)，無(wú)需糖皮質(zhì)激素預(yù)防。

03中重度突眼的一線治療方案

大劑量靜脈糖皮質(zhì)激素仍是目前治療中重度活動(dòng)性GO的首選，其療效及耐受性明顯優(yōu)于口服給藥。對(duì)于多數(shù)患者，可采用靜脈滴注甲潑尼龍，起始劑量500mg，每周1次，持續(xù)6周；隨后減至250mg每周1次，持續(xù)6周，一個(gè)療程共計(jì)12周，累積劑量4.5g。

針對(duì)病情嚴(yán)重的GO患者，甲潑尼龍推薦以750mg起始，每周1次，持續(xù)6周，繼以500mg每周1次，持續(xù)6周(累積劑量7.5g)。

出于安全性考慮，建議：

①單次劑量<750mg，累計(jì)劑量<8g，同時(shí)避免連續(xù)2d治療；

②治療前應(yīng)行肝酶、肝炎病毒標(biāo)志物、空腹血糖及肝臟超聲檢查；

③治療期間應(yīng)每月監(jiān)測(cè)肝酶、血糖及血壓；

④推薦常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道潰瘍；

⑤治療過(guò)程中應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈣，尤其是對(duì)存在多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的患者；

⑥新近發(fā)生病毒性肝炎、肝功能明顯異常、嚴(yán)重心血管并發(fā)癥、未控制的高血壓、精神異常、糖尿病血糖控制不佳，為激素沖擊治療的禁忌證。

治療后2周之內(nèi)顯效與否是預(yù)測(cè)長(zhǎng)期療效的重要因素。一般而言，靜脈糖皮質(zhì)激素沖擊治療不應(yīng)持續(xù)超過(guò)12周。

04中重度突眼的二線治療方案

如果患者拒絕接受糖皮質(zhì)激素重新治療或因其不良反應(yīng)而無(wú)法耐受時(shí)，且GO仍處于活動(dòng)期，可以考慮以下4種方案：

1、眼眶照射治療：能有效改善復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)，并可協(xié)同增強(qiáng)口服糖皮質(zhì)激素的療效。單側(cè)眼眶照射治療累計(jì)劑量20Gy，分10d進(jìn)行，持續(xù)2周的方案最為常用。眼眶照射可引起輕微的眶周癥狀或GO一過(guò)性加重，可使用小劑量口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行預(yù)防和控制。

2、環(huán)孢素A與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用：口服潑尼松（60~100mg/d起始，逐漸減量，3個(gè)月后停藥）聯(lián)合環(huán)孢素A（5~7.5mg·kg-1·d-1，維持12個(gè)月）治療中重度活動(dòng)性GO效果明顯優(yōu)于單用糖皮質(zhì)激素且復(fù)發(fā)率大幅降低。

環(huán)孢素A最常見的不良反應(yīng)為劑量依賴的肝腎毒性、牙齦增生，偶有肌酐輕度升高。

3、利妥昔單抗：對(duì)于活動(dòng)性GO患者，利妥昔單曾抗被認(rèn)為是靜脈糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效時(shí)的首選，但其療效如何目前仍有爭(zhēng)議，不推薦用于即將發(fā)生視神經(jīng)病變的患者。輸液反應(yīng)是利妥昔單抗最為常見的短期不良反應(yīng)，偶可見一過(guò)性眶周水腫，更有甚者可導(dǎo)致嚴(yán)重感染及多發(fā)灶腦白質(zhì)病。治療前使用抗組胺藥物及100mg氫化可的松可減少不良反應(yīng)發(fā)生。

4、其它藥物治療：曲安奈德（40mg/ml）眶周注射可改善近期初發(fā)活動(dòng)性GO的復(fù)視及眼外肌大小，其不良反應(yīng)主要為眼內(nèi)壓一過(guò)性升高。其他藥物包括硫唑嘌呤、生長(zhǎng)抑素類似物等，但療效輕微或未經(jīng)證實(shí)。免疫球蛋白靜脈沖擊與大劑量口服糖皮質(zhì)激素療效相仿，然而，高昂的費(fèi)用及病毒擴(kuò)散副作用限制了其廣泛運(yùn)用。

05極重度突眼的治療方案

甲亢相關(guān)的視神經(jīng)病變（DON）與角膜破裂是威脅視力的兩大因素，需緊急治療。嚴(yán)重角膜暴露應(yīng)采取藥物或手術(shù)以避免角膜破裂。近期進(jìn)展的脈絡(luò)膜褶皺（眼外肌增粗導(dǎo)致眼球凹陷）及眼球半脫位，應(yīng)盡快行眼眶減壓術(shù)。

一般而言，超大劑量靜脈糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍500~1000mg連續(xù)治療3d或在第1周內(nèi)隔日沖擊）應(yīng)作為DON治療的一線選擇。

如果治療后DON緩解或在2周后改善，應(yīng)繼續(xù)每周一次甲潑尼龍治療，其療程同中重度活動(dòng)性GO。若2周內(nèi)療效不明顯或療效欠佳，或視覺功能迅速惡化，應(yīng)立即行眼眶減壓手術(shù)。