鐺鐺鐺！今天小編給大家?guī)砹嗽敿?xì)的慢性腹瀉診斷和治療方法。

慢性腹瀉（chronicdiarrhoea）是消化系統(tǒng)常見的疾病，也是消化科門診患者常見的就診原因。腹瀉是指每日排便3次及以上，或明顯超過平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄或水樣便，常伴有排便急迫感或失禁等癥狀，通常以每日大便重量超過200g作為腹瀉的客觀指標(biāo)。

腹瀉按病程長短可分為急性腹瀉和慢性腹瀉兩類，關(guān)于急性與慢性的具體界限尚未統(tǒng)一，有學(xué)者認(rèn)為病程<3周者為急性腹瀉，>3周或長期復(fù)發(fā)者為慢性腹瀉。也有學(xué)者認(rèn)為慢性腹瀉的定義為持續(xù)時(shí)間>4周的腹瀉，而急性腹瀉通常持續(xù)<2周，而且大多具有自限性。歐洲學(xué)者把慢性腹瀉定義為：布里斯托大便分類表中5型和7型之間糞便稠度的一致性改變，并持續(xù)時(shí)間>4周。最近，我國學(xué)者把慢性腹瀉定義為病程>4周，或間歇期在2~4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉。

由于慢性腹瀉在醫(yī)學(xué)界上的定義以及診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，不同地區(qū)不同醫(yī)院對慢性腹瀉的定義也不相同，故難以針對慢性腹瀉進(jìn)行準(zhǔn)確的流行病學(xué)調(diào)查。有報(bào)道認(rèn)為西方人群慢性腹瀉發(fā)生率為4%~5%，美國成人慢性腹瀉的患病率為6.6%。目前我國還沒有較好的成人慢性腹瀉患病率的調(diào)查研究數(shù)據(jù)。慢性腹瀉影響患者的體力、精神狀態(tài)、營養(yǎng)吸收、日常工作，大大降低患者的生命質(zhì)量，造成較大的社會(huì)負(fù)擔(dān)。

發(fā)病機(jī)制與分型

慢性腹瀉的基本生理學(xué)變化是腸道對水分的吸收能力減少或分泌能力增加，導(dǎo)致大便糞質(zhì)含水量增加，進(jìn)而導(dǎo)致腹瀉。根據(jù)病理生理學(xué)特點(diǎn)，腹瀉可分為分泌性腹瀉、滲透性腹瀉、滲出性腹瀉和動(dòng)力性腹瀉；根據(jù)有無器質(zhì)性病變，慢性腹瀉可分為器質(zhì)性腹瀉和功能性腹瀉。

（一）分泌性腹瀉

分泌性腹瀉是由于腸道上皮細(xì)胞液體分泌過多或吸收受損所致，即腸上皮分泌功能超過吸收功能。腸道的分泌主要通過腸黏膜隱窩細(xì)胞實(shí)現(xiàn)，吸收則通過腸上皮細(xì)胞。腸腔與上皮的液體交換由離子的主動(dòng)運(yùn)輸驅(qū)動(dòng)，主要包括Na+、Cl-、HCO3-和K+。分泌性腹瀉常見病因包括細(xì)菌腸毒素如霍亂弧菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌感染、內(nèi)源性促分泌物過度分泌如血管活性腸肽、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、某些非滲透性瀉藥等。

（二）滲透性腹瀉

因人體攝入大量不可吸收的物質(zhì)導(dǎo)致胃腸道中存在滲透活性化合物，腸腔內(nèi)滲透壓增加，使腔內(nèi)液體潴留，以維持腸腔與內(nèi)環(huán)境滲透性平衡，引起腹瀉。引起滲透性腹瀉的主要原因包括消化不良和吸收不良，常見于進(jìn)食高滲性食物或藥物、小腸細(xì)菌過度生長、膽鹽重吸收障礙、腸黏膜病變、腸黏膜面積減少、腸淋巴液回流受阻等。其臨床特點(diǎn)為禁食或停藥后腹瀉減少或停止，糞便滲透壓超過血漿滲透壓，糞便中含有大量未消化吸收的食物或藥物。

（三）滲出性腹瀉

滲出性腹瀉又稱炎癥性腹瀉，是由于感染或非感染因素導(dǎo)致腸黏膜完整性受到破壞，大量液體滲出引起的腹瀉。糞便常含有黏液膿血，大便檢查可見較多紅細(xì)胞和白細(xì)胞，常伴有腹部或全身炎癥或感染癥狀。感染因素可見于志賀菌、侵襲性大腸桿菌感染等。非感染因素多見于炎癥性腸病、腸道淋巴瘤等。

（四）動(dòng)力性腹瀉

動(dòng)力性腹瀉是由于腸道動(dòng)力異常，蠕動(dòng)增強(qiáng)，食物快速通過腸道，與腸腔接觸時(shí)間縮短，影響水分的吸收而導(dǎo)致的腹瀉。常見病因有腸易激綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、惡性類癌綜合征、胃大部分切除術(shù)后傾倒綜合征。腹腔或盆腔的炎癥也可反射性引起腸蠕動(dòng)加快導(dǎo)致腹瀉。

診斷思路

（一）病史和體格檢查

腹瀉常伴有其他癥狀，如發(fā)熱、頭暈、嘔吐、腹痛。引起腹瀉的原因也較多，病史和體格檢查能為尋找慢性腹瀉的發(fā)病原因提供線索。應(yīng)詳細(xì)詢問患者的用藥史、飲食習(xí)慣、過敏史、近期旅行情況、腹部手術(shù)史及反射治療史，注意患者的體征及伴隨癥狀。乳糜瀉患者常有缺鐵性貧血或其他自身免疫性疾病病史。此外，慢性腹瀉可能由某些全身疾病引起，如甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、腺垂體功能減退、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退等，醫(yī)生必須警惕胃腸道以外的癥狀和疾病。

對于慢性腹瀉，應(yīng)首先注意鑒別功能性腹瀉及器質(zhì)性腹瀉。病史、體征、體格檢查有利于初步鑒別功能性腹瀉與器質(zhì)性腹瀉。病變位于直腸或乙狀結(jié)腸的患者，腹痛多位于左下腹，排便常伴有里急后重感，每次排便量少，糞色較深；而病變位于左半結(jié)腸或小腸病變的患者，可同時(shí)伴有臍周腹痛，排便無里急后重感。動(dòng)力性腸病及炎癥性腸病患者病程較長，且呈反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。腹瀉癥狀持續(xù)3個(gè)月，夜間活動(dòng)腹瀉加重，體質(zhì)量明顯減輕，可能提示為器質(zhì)性疾??；功能性腹瀉常伴有下腹痛或者左下腹隱痛，便后疼痛可緩解，大便檢查無病原體，內(nèi)鏡檢查無器質(zhì)性病變。腸易激綜合征（irritablebowelsyndrome，IBS）是功能性腸病的一個(gè)亞組，沒有明確的原因。

（二）大便性狀

臨床實(shí)踐中直接對大便黏稠度（含水量）評價(jià)較困難，因此我們推薦布里斯托大便分類法（Bristolstoolformscale，BSFS）。BSFS大便分類法可根據(jù)大便的形狀與完整性，估計(jì)食物在腸道停留的時(shí)間，它把大便分成7型，其中5型和7型與腹瀉有關(guān)。1型：顆粒樣，像一顆顆硬球；2型：香腸狀，表面凹凸不平；3型：香腸狀，表面有裂痕；4型：像香腸或蛇一樣，表面很光滑；5型：斷邊光滑的柔軟塊狀；6型：粗邊蓬松塊，糊狀大便；7型：水狀，無固體塊。1、2型表示有便秘；3、4型是理想的便型，特別是4型，是最容易排便的形狀；5、6、7型表示可能有腹瀉。BSFS大便性狀分型有利于鑒別功能性腹瀉與器質(zhì)性腹瀉。大便頻率的增加與大便性狀同時(shí)改變提示器質(zhì)性病變。

大便中帶有不消化的食物，糞便有惡臭且伴有中上腹或臍周腹痛，常提示慢性胰腺炎以及小腸吸收不良；水樣大便常見于腸毒素大腸桿菌、胃泌素、金黃色葡萄球菌食物中毒；霍亂弧菌所致的腹瀉大便呈米泔水樣；膿血便多見于血吸蟲病、痢疾、結(jié)腸癌；潰瘍性結(jié)腸炎為黏液膿血便；白陶土樣大便并帶有泡沫見于脂肪瀉、慢性胰腺炎；急性壞死性小腸炎引起的腹瀉大便多為濃臭血水樣大便；脂肪瀉、乳糖酶缺乏癥糞便具有特殊氣味；直腸癌可有血便或伴有腹部包塊。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

1、糞便檢查：

糞便檢查是慢性腹瀉實(shí)驗(yàn)室檢查的常規(guī)檢查，常用的檢查有糞便潛血實(shí)驗(yàn)、糞便病原學(xué)檢查、涂片查白細(xì)胞、寄生蟲及蟲卵、糞便電解質(zhì)、pH值和脂肪含量。鈣衛(wèi)蛋白是一種來源于中性粒細(xì)胞的含鈣蛋白，可作為炎癥標(biāo)志物。糞鈣衛(wèi)蛋白檢查靈敏性高，特異性強(qiáng)，可用于鑒別炎癥性與非炎癥性腸病，是一種非侵入性檢查，有助于評估疾病活動(dòng)度、黏膜病變程度以及治療效果。糞鈣衛(wèi)蛋白數(shù)值的高低在臨床上可能會(huì)受一些藥物的影響，因此在進(jìn)行檢查時(shí)最好停用非甾體類抗炎藥及質(zhì)子泵抑制劑等制劑，盡量保證數(shù)值準(zhǔn)確。糞便分析對慢性腹瀉患者具有重要的診斷價(jià)值。

2、血液檢查：

血常規(guī)檢查、電解質(zhì)、腎功能對慢性腹瀉有重要的診斷與鑒別意義。血常規(guī)檢查可用于評估是否有感染、水電解質(zhì)平衡以及營養(yǎng)狀態(tài)。對于不同的疾病，例如炎癥性腸病、乳糜瀉、甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者，應(yīng)行相應(yīng)的血液檢查。

3、內(nèi)鏡檢查：

內(nèi)鏡檢查對腸道腫瘤、炎癥等病變有重要的診斷意義。結(jié)腸鏡檢查能直觀顯示結(jié)腸黏膜情況，對炎癥、潰瘍等病理改變有較高的檢出率，還可以發(fā)現(xiàn)一些腸道隱匿性疾病。腸黏膜活組織檢查可用于鑒別診斷并為治療提供依據(jù)。對原因不明的慢性腹瀉，結(jié)腸鏡檢查陰性時(shí)，應(yīng)行結(jié)腸黏膜多點(diǎn)活檢以進(jìn)一步明確病因。

治療

（一）飲食管理

食物過敏是慢性腹瀉少見的病因。特定的食物成分能引起或加重慢性腹瀉。例如大量非吸收性碳水化合物以及由于胃腸蠕動(dòng)增加而未來得及充分消化吸收的碳水化合物運(yùn)輸?shù)浇Y(jié)腸可導(dǎo)致腹瀉；糖醇吸收不良也被認(rèn)為是腹瀉的原因之一，山梨糖醇、甘露醇和木糖醇是"無糖"口香糖和糖果中吸收不良的無營養(yǎng)甜味劑，過量攝入會(huì)導(dǎo)致腹瀉；過量的膳食纖維攝入也會(huì)導(dǎo)致結(jié)腸攝入過多碳水化合物；部分人對乳糖吸收不良，乳糖酶分泌少，不能完全消化分解乳制品中的乳糖進(jìn)而引起非感染性腹瀉。病因未明的慢性腹瀉患者推薦半流飲食，必要時(shí)予以禁食。

（二）對癥支持治療

慢性腹瀉與許多非傳染性原因有關(guān)，通常難以在治療早期找到病因，一般采用對癥支持治療，如止瀉、補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)、維持電解質(zhì)平衡。經(jīng)驗(yàn)性止瀉治療可減輕大部分患者的癥狀。

1、止瀉藥：

①腸黏膜保護(hù)劑和吸附劑：如雙八面體蒙脫石、藥用炭、次碳酸鉍；②抑制腸道過度分泌藥物：如消旋卡多曲；③減少腸道蠕動(dòng)藥物：如復(fù)方樟腦酊、地芬諾酯、洛哌丁胺。

2、補(bǔ)液支持治療：

由于長期體液丟失，慢性腹瀉患者常伴有水電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀血癥。輕到中度患者推薦口服液補(bǔ)液；重度及頻繁嘔吐或不能進(jìn)食的患者或有明顯消瘦、衰竭的患者，建議靜脈補(bǔ)液；營養(yǎng)嚴(yán)重不良者，應(yīng)及時(shí)予營養(yǎng)支持治療。谷氨酰胺是非必需氨基酸，具有保護(hù)和修復(fù)腸道黏膜屏障的作用，谷氨酰胺可刺激胃腸黏膜生長，促進(jìn)分泌型免疫球蛋白A（sIgA）合成與分泌，提高細(xì)胞免疫力和腸道屏障。長期慢性腹瀉導(dǎo)致營養(yǎng)不良的患者，補(bǔ)充氨基酸時(shí)應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充谷氨酰胺。

3、對因治療：

在慢性腹瀉診療過程中，臨床醫(yī)師應(yīng)掌握慢性腹瀉的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn)。對不同病因引起的慢性腹瀉應(yīng)采取不同的治療手段，如對感染引起的慢性腹瀉應(yīng)針對不同微生物給予針對性抗感染藥物；乳糖不耐受或者某些食物過敏者則應(yīng)避免進(jìn)食相關(guān)食物；腫瘤引起的腹瀉如胃泌素瘤可行腫瘤切除術(shù)和使用抑酸劑；胰源性消化不良可予補(bǔ)充胰酶；高滲性腹瀉應(yīng)避免進(jìn)食高滲食物；膽汁缺乏性脂肪瀉可用中鏈脂肪替代日常食用的長鏈脂。對于原因不明的慢性腹瀉，應(yīng)積極尋找病因。

4、益生菌制劑：

慢性腹瀉患者常伴有腸道微生態(tài)失衡，益生菌制劑有利于重構(gòu)腸道微生態(tài)平衡，恢復(fù)腸道天然屏障保護(hù)作用，改善腹瀉癥狀。益生菌進(jìn)入腸道后能競爭性抑制致病菌，減少有害菌群在腸道定植。益生菌制劑中的益生菌是活的微生物，其有效性取決于制劑中所含微生物的菌株、劑量和生存能力。慢性腹瀉因其病程長，易導(dǎo)致抗生素濫用，影響患者腸道菌群?？股叵嚓P(guān)性腹瀉是抗生素使用的常見并發(fā)癥。益生菌主要有乳酸桿菌、雙歧桿菌，能在預(yù)防抗生素相關(guān)性腹瀉中發(fā)揮作用。有Meta分析表明，布拉酵母菌可有效降低兒童和成人抗生素相關(guān)性腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)。也有研究表明，益生菌制劑能預(yù)防化療相關(guān)性腹瀉。但是對于免疫力低下、早產(chǎn)兒、短腸綜合征、中心靜脈導(dǎo)管置入患者、心瓣膜病患者應(yīng)慎用益生菌制劑。目前益生菌在慢性腹瀉中的作用尚缺乏相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。

5、糞菌移植：

近年來，糞菌移植對于慢性腹瀉的治療起到了很重要的作用，已被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）列入復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染的臨床指南治療中。糞菌移植對炎癥性腸病相關(guān)性腹瀉患者的治療也取得了較好的療效，其對各種疾病所致慢性腹瀉的治療正在積極探索中。

慢性腹瀉病因復(fù)雜發(fā)病人群廣泛，嚴(yán)重影響患者的社會(huì)活動(dòng)能力，對社會(huì)造成極大負(fù)擔(dān)。全科醫(yī)師是往往是慢性腹瀉患者的首診醫(yī)師，提高全科醫(yī)師對慢性腹瀉的認(rèn)識和診治水平具有重要的意義。