吃他汀后腳痛難忍，真相卻出乎意料！

半月前的一個(gè)門診，今年60歲剛退休的老陳來復(fù)診時(shí)告訴我，最近經(jīng)常出現(xiàn)腳痛，行走感覺較無力。于是他百度了一下網(wǎng)上的文章，又仔細(xì)研究了說明書，自己判斷應(yīng)該是正在服用的他汀導(dǎo)致的，所以5天前就把他汀給停了。

我聽了趕忙問他痛在哪里？小腿會(huì)痛嗎？他說不會(huì)，主要是膝關(guān)節(jié)痛，上樓的時(shí)候邁不動(dòng)腿，走路覺得雙下肢沒力氣。我又追問總共疼痛多長時(shí)間了，他說其實(shí)2年前就有疼痛的癥狀了，只是最近比較明顯。

老陳有高血壓病史，體重約190斤，1年前因?yàn)榉磸?fù)胸悶住院時(shí)確診為冠心病，冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)他的心臟有2條大血管狹窄50-65%，之后才開始服用阿司匹林以及他汀。

而他所說的癥狀在服藥之前就已經(jīng)出現(xiàn)了，當(dāng)然他汀類的藥物是有可能出現(xiàn)肌肉酸痛或無力，但根據(jù)他所說的癥狀以及部位，顯然骨性關(guān)節(jié)炎得可能性比較大，這在老年患者當(dāng)中比較常見。

因?yàn)榛颊咔榫w比較緊張，之前又查了很多資料，非常擔(dān)心是橫紋肌溶解癥，于是我查了肌酶并拍了膝關(guān)節(jié)的X線，結(jié)果不出所料，肌酶不高，而膝關(guān)節(jié)X線可以看到明顯的骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)腔變窄，結(jié)合癥狀證實(shí)了這個(gè)腿痛其實(shí)就是膝關(guān)節(jié)的病變，于是轉(zhuǎn)骨科治療。

他汀類是目前最有效的降脂藥物以及穩(wěn)定斑塊的藥物，在臨床上應(yīng)用非常廣泛，對(duì)于冠心病、心絞痛、心肌梗塞、腦梗塞、支架植入術(shù)后、外周動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄等情況，即使血脂正常也需要長期服用，在心血管病高危人群根據(jù)評(píng)估使用能大大的降低心腦血管事件的發(fā)生率和病死率，是心腦血管疾病治療的常用藥物之一。老陳有明顯的癥狀，同時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄，毋庸置疑，這就是服用他汀的絕對(duì)適應(yīng)癥。

他汀治療后，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）每降低1mmol/L，主要心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)可以減少20%，全因死亡率則可以降低10%，現(xiàn)階段我國使用的他汀有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀等等，各有特點(diǎn)。很多人對(duì)于應(yīng)用他汀都有疑慮，主要是擔(dān)心它的副作用，其實(shí)，他汀還是比較安全的心血管藥物，對(duì)于有適應(yīng)癥的患者來說，規(guī)范的使用他汀能明顯減少意外事件的發(fā)生。

絕大多數(shù)人對(duì)他汀的耐受性良好，不良反應(yīng)發(fā)生率很低。當(dāng)然，既然是藥物，肯定有其相應(yīng)的副作用，下面我們就來看看具體有哪些需要我們平時(shí)注意的：

1、肝臟的安全性

這是很多人擔(dān)心的問題，其實(shí)幾十年的臨床應(yīng)用已經(jīng)證實(shí)了他汀類藥物還是很安全的。大型臨床研究顯示他汀類藥物引起轉(zhuǎn)氨酶升高的發(fā)生率很低，而且呈劑量依賴性（有臨床意義的轉(zhuǎn)氨酶升高約為1/10萬）。對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶升高在正常值上限3倍以內(nèi)的，可以在原劑量或減量的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察，如果轉(zhuǎn)氨酶升高3倍以上以及合并總膽紅素升高時(shí)，應(yīng)減量或停藥，通常在減量或停藥后肝酶水平即可下降。

2012年美國FDA修改他汀說明書，建議取消定期檢查肝功能的規(guī)定，改為開始用藥前和有肝功不良癥狀時(shí)檢查。

但在國內(nèi)，由于國情和人種不一樣，我們還是建議在使用他汀類降脂藥后6-12周檢測肝功能，若正常每隔6-12個(gè)月監(jiān)測一次。服藥期間建議戒酒。

2、肌肉的安全性

就像本文開頭的老陳一樣，很多人一出現(xiàn)酸痛就擔(dān)心是他汀所導(dǎo)致的，其實(shí)相當(dāng)多都是因?yàn)槠渌膊?dǎo)致的。他汀所致肌損害主要包括肌痛、肌酶升高和橫紋肌溶解。其肌肉副作用的原因主要是藥物相互作用和遺傳因素所導(dǎo)致的。

當(dāng)然臨床上有不同種類的他汀，肌肉安全性存在一些差別，目前臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，他汀相關(guān)肌病總體的發(fā)生率低，一般不需要監(jiān)測肌酸激酶（CK）的水平，除非患者出現(xiàn)肌痛、肌無力等現(xiàn)象才需要考慮檢查，當(dāng)然一旦患者出現(xiàn)肌肉癥狀并伴CK>10倍的水平，這時(shí)應(yīng)停止他汀類藥物并給予相應(yīng)的治療。

3、腎臟的安全性

不同的他汀代謝途徑不一樣，同時(shí)對(duì)腎功能的影響也不同，目前一般認(rèn)為，他汀對(duì)輕、中度慢性腎臟病的患者是沒有影響的，而且還能減少死亡率和心血管事件的發(fā)生率，但是對(duì)于重度腎臟病變或透析得患者來說獲益很少，因此慢性腎病并不妨礙他汀類藥物的使用，但我們在臨床上應(yīng)該根據(jù)患者的腎功能水平來選擇不同種類的他汀，阿托伐他汀、普伐他汀在腎功能不全時(shí)不需要調(diào)整劑量，瑞舒伐他汀在GFR<30ml/min時(shí)，建議減量使用。

4、對(duì)血糖的影響

在新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)方面，不同他汀沒有差異，屬他汀類效應(yīng)，一般這種影響不大，同時(shí)在心腦血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中，使用他汀類藥物治療時(shí)，對(duì)心血管疾病的總體益處遠(yuǎn)大于新增糖尿病的危險(xiǎn)。

5、認(rèn)知功能異常及其他

認(rèn)知功能異常多為一過性，發(fā)生概率不高。其他不良反應(yīng)還包括頭痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀，臨床發(fā)生概率不大。

總之，他汀類藥物在臨床多年的應(yīng)用已經(jīng)證明了它的安全性，對(duì)于明確診斷有心腦血管疾病的患者來說，只要有適應(yīng)癥而沒有明顯禁忌癥，大多數(shù)都是應(yīng)該口服他汀類藥物進(jìn)行治療的，建議要定期隨訪復(fù)查，以明確服藥后血脂水平是否達(dá)標(biāo)，并注意有無相應(yīng)的副作用，以便醫(yī)生能夠及時(shí)調(diào)整。