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不做腎穿刺,抽血也能診斷的腎???膜性腎病了解一下

2018-06-15 來(lái)源:醫(yī)學(xué)之聲   標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:PLA2R檢測(cè)不能完全替代腎穿刺檢查,因?yàn)槌嗽\斷的需求以外,腎穿刺還可以提供患者的其他重要信息,但是對(duì)于一些腎穿刺風(fēng)險(xiǎn)比較大、或者是腎穿刺有禁忌,PLA2R血清檢測(cè)無(wú)疑為臨床醫(yī)生提供了重要的診斷價(jià)值。

這么神奇?

腎臟病的類型多種多樣,而腎穿刺活檢是判斷腎病類型的金標(biāo)準(zhǔn),腎穿刺活檢給患者的治療提供了重要的指導(dǎo)方向。
 
但除了腎穿刺這種有創(chuàng)的手段外,隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,現(xiàn)在抽血檢查也能診斷相當(dāng)一部分的膜性腎病。
 
結(jié)合CJASN雜志近期發(fā)表的相關(guān)病例,有請(qǐng)宋巖老師為我們?cè)敿?xì)講解。
 
血清PLA2R檢測(cè)

診斷原發(fā)性膜性腎病
 
患者,49歲中年男性,因?yàn)檠?、蛋白尿、左下方腰痛、雙腳浮腫去醫(yī)院看病。超聲檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓,隨后進(jìn)一步CT檢查顯示左腎靜脈血栓,于是給予抗凝治療。
 
生化檢查:血肌酐109.6umol/l(1.24mg/dl),白蛋白29g/l,總膽固醇11.71mmol/l(453mg/dl),尿蛋白肌酐比5200mg/g,感染篩查乙肝、丙肝、HIV均為陰性,抗核抗體,類風(fēng)濕因子,補(bǔ)體C3、C4,腫瘤標(biāo)志物等均為正常。

下一步怎么辦?
 
1)先腎穿刺確診?但是,患者有深靜脈的血栓,抗凝治療中,如果腎穿刺,患者得承擔(dān)比較大的風(fēng)險(xiǎn)。
 
2)根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)摸著石頭過(guò)河?患者是個(gè)中年男性、腎病綜合征起病,大量蛋白尿合并低蛋白血癥、高脂血癥,同時(shí)還有深靜脈血栓形成,這些特點(diǎn)綜合考慮,比較符合原發(fā)性膜性腎病的發(fā)病特點(diǎn),但如果不是呢?
 
因?yàn)橛辛搜蹇沽字窤2受體抗體(PLA2R)的檢測(cè),給了臨床醫(yī)生第三種選擇,先抽血檢查血清PLA2R。
 
對(duì)抗磷脂酶A2受體抗體(PLA2R)的深入認(rèn)識(shí),是膜性腎病研究史上的一個(gè)里程碑。
 
M型PLA2R是一種在腎小球足細(xì)胞高度表達(dá)的跨膜受體,被認(rèn)為是引發(fā)原發(fā)性膜性腎病的主要抗原(其他抗原如THSD7A,占的比例小得多)。當(dāng)膜性腎病患者循環(huán)中的抗體穿過(guò)腎小球基底膜,攻擊表達(dá)在足細(xì)胞上的抗原,在足細(xì)胞膜上形成免疫復(fù)合物,繼而激活補(bǔ)體,可導(dǎo)致足細(xì)胞損傷和蛋白尿。因此,結(jié)合臨床表現(xiàn)以及血清中檢測(cè)到PLA2R陽(yáng)性,可以比較明確的診斷為原發(fā)性膜性腎病。
 
這位患者后來(lái)檢測(cè)抗磷脂酶A2受體抗體(PLA2R)為陽(yáng)性,160。
 
給予激素、環(huán)磷酰胺的治療方案6個(gè)月后,這位患者病情達(dá)到完全緩解,肌酐89.2umol/l(1.01mg/dl),白蛋白41g/l,總膽固醇4.5mmol/l(175mg/dl),尿蛋白肌酐比225mg/g,PLA2R轉(zhuǎn)為陰性。
 
這個(gè)病例高度強(qiáng)調(diào)了PLA2R檢測(cè)作為一種無(wú)創(chuàng)性的手段,對(duì)膜性腎病診斷的意義。(如果當(dāng)初這個(gè)患者PLA2R檢測(cè)為陰性的話,也沒(méi)辦法完全排除膜性腎病,因?yàn)?0-25%的原發(fā)性膜性腎病這個(gè)檢查是陰性,那么他可能就需要頂著風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行腎穿刺來(lái)決定下一步治療方案。)
 
雖然,PLA2R檢測(cè)不能完全替代腎穿刺檢查,因?yàn)槌嗽\斷的需求以外,腎穿刺還可以提供患者的其他重要信息,但是對(duì)于一些腎穿刺風(fēng)險(xiǎn)比較大、或者是腎穿刺有禁忌,PLA2R血清檢測(cè)無(wú)疑為臨床醫(yī)生提供了重要的診斷價(jià)值。
 
血清PLA2R檢測(cè)

對(duì)膜性腎病治療的指導(dǎo)
 
一個(gè)20歲的年輕女性,眼瞼和下肢浮腫6個(gè)月后,去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白3+,血肌酐50umol/l,總膽固醇6.8mmol/l(263mg/dl),24小時(shí)尿蛋白定量4300mg(4.3g),紅斑狼瘡、肝炎、HIV等繼發(fā)性檢查均為陰性。腎穿刺活檢顯示:膜性腎病,PLA2R免疫熒光染色陽(yáng)性。當(dāng)時(shí)她就診時(shí)的醫(yī)生建議使用免疫抑制劑他克莫司治療,她希望再征求一下其他醫(yī)生的意見(jiàn)。
 
于是給她進(jìn)行了血清PLA2R檢測(cè),結(jié)果抗體水平是64。為什么已經(jīng)腎穿刺確診,血清PLA2R檢測(cè)依然重要呢?
 
因?yàn)椋?/div>
 
1)膜性腎病有一部分患者自發(fā)緩解的傾向比較大,一般來(lái)說(shuō),通常患者血清PLA2R的值很低或者是陰性,預(yù)示著這個(gè)患者可能是比較輕微的膜性腎病,自發(fā)緩解的可能性比較大。
 
2)通過(guò)對(duì)PLA2R連續(xù)連續(xù)監(jiān)測(cè),可以指導(dǎo)免疫抑制劑的使用、調(diào)整和停用。
 
于是先就給予這個(gè)患者相對(duì)保守治療的方案同時(shí)密切觀察,使用賴諾普利、阿托伐他汀以及呋塞米治療,她的浮腫逐漸消失。3個(gè)月后復(fù)查血肌酐穩(wěn)定,但24小時(shí)尿蛋白上升到5.9g,白蛋白20g/l、總膽固醇6.87mmol/l也一點(diǎn)沒(méi)有好轉(zhuǎn)。
 
從發(fā)病到這會(huì)已經(jīng)9個(gè)月過(guò)去了,患者的蛋白尿、低蛋白血癥完全沒(méi)有緩解的跡象,如果按照國(guó)際指南對(duì)膜性腎病的治療規(guī)范,需要給她使用免疫抑制劑了。
 
但是,這時(shí)監(jiān)測(cè)她的血清PLA2R已經(jīng)降至32。一般而言,PLA2R滴度低的患者預(yù)示著自發(fā)緩解的可能性比較大,這時(shí)檢測(cè)她的PLA2R已經(jīng)降至原來(lái)的一半,于是繼續(xù)給她保守治療,等待。
 
功夫不負(fù)有心人,在接下來(lái)的保守治療和觀察中,PLA2R進(jìn)一步下降,她的臨床指標(biāo)也跟著緩解,近期的24小時(shí)尿蛋白已降至1g,血白蛋白上升到了33g/l。
 
通常來(lái)說(shuō),PLA2R持續(xù)陰性的患者,預(yù)示著保持緩解的可能性比較大。而如果PLA2R滴度上升,即便膜性腎病的臨床指標(biāo)已經(jīng)緩解,預(yù)示著這個(gè)患者很可能會(huì)復(fù)發(fā),需要引起臨床醫(yī)生的高度重視。
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