你以為醫(yī)生每天只看病例、文獻、指南？錯！其實我們也關(guān)注新聞。近日一則新聞報道就引起了我們的關(guān)注…

某女士進食春筍后吐血不止，吐血量竟達3000毫升，被120救護車送至醫(yī)院搶救。報道里如此寫道“那天晚上，王女士只是多吃了幾口春筍，正是因為這幾口春筍，差點要了她的命！”

其實，進食春筍只是誘發(fā)因素而已，真正差點致命的是患者本身的基礎(chǔ)疾病及其并發(fā)癥。

原來，這位女士有肝硬化病史十余年，并且發(fā)生了食管胃靜脈曲張，很明顯，患者已經(jīng)存在門靜脈高壓癥。

門靜脈高壓癥：

指由各種原因?qū)е碌拈T靜脈系統(tǒng)壓力升高，所引起的一組臨床綜合征，其最常見病因為各種原因所致的肝硬化。我國肝病患者眾多，肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后。

飲食不當(dāng)是引起肝硬化患者食管胃靜脈曲張破裂出血的最常見誘因。春筍雖然味道鮮美，營養(yǎng)價值高，但屬于較難消化的粗纖維食物，而且筍中含有的難溶性成分如草酸和鞣酸，食用過量容易出現(xiàn)腹脹、反酸、噯氣等消化不良癥狀。

該患者為什么會突然嘔血？

原因是患者的食管胃靜脈已經(jīng)出現(xiàn)了曲張，此時血管壁張力較高，管壁變薄。食用春筍后，在粗糙食物的機械刺激下，很容易引起靜脈血管破裂出血，特別是內(nèi)鏡下觀察到有紅色征的血管。

紅色征：是預(yù)測靜脈曲張出血的一項重要指標(biāo)，它的出現(xiàn)提示血管非常脆弱，這就好比一個充氣過度的氣球，輕輕一碰，瞬間就會爆炸。

食管胃靜脈曲張破裂出血臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便，且常為上消化道大出血。報道中患者嘔血量估計達3000毫升，循環(huán)血容量迅速減少，已經(jīng)出現(xiàn)了急性周圍循壞衰竭，呈休克狀態(tài)，患者的生命危在旦夕，治療必須爭分奪秒。

入院后醫(yī)生們對患者一邊進行補液、止血、輸血等緊急治療，另一邊馬上開始手術(shù)。

報道中對救治措施輕描淡寫，其實臨床治療涉及方方面面。

患者早期治療主要針對糾正低血容量休克、有效控制急性出血、預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥、保持氣道通暢、防止誤吸、監(jiān)測生命體征和尿量。

患者病情危重，需保持有效的靜脈通路（至少兩條），以便快速補液、輸血，但應(yīng)注意限制液體量，過度補液或輸血可能導(dǎo)致繼續(xù)出血或再出血。在液體復(fù)蘇過程中，血容量的恢復(fù)要適當(dāng)，要避免僅用生理鹽水?dāng)U容，以免加重或加速腹水或其它血管外液體的蓄積，必要時可根據(jù)患者的具體情況補充血漿、血小板、冷沉淀等。

藥物治療是臨床上容易獲得的手段，當(dāng)考慮食管胃靜脈曲張破裂出血時，藥物治療應(yīng)作為首選的一線方案。

目前，臨床急診常用降門靜脈壓力藥物包括：血管加壓素及其類似物、十四肽生長抑素及其類似物。前者不良反應(yīng)較多，包括心臟和外周血管缺血表現(xiàn)，如心律失常、心絞痛、心肌梗死、高血壓、腸缺血等，聯(lián)合硝酸甘油可以減少其不良反應(yīng)。后者不良反應(yīng)少，對于控制出血失敗者，兩者可聯(lián)合應(yīng)用。

質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的應(yīng)用種類較多，包括奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等，其主要通過抑制胃酸分泌提高胃液的PH值，還可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成。PPI可提高止血成功率、減少內(nèi)鏡治療后潰瘍及近期再出血率，可作為合并胃黏膜病變或內(nèi)鏡治療后的輔助治療。

肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者活動性出血時，常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，臨床上約有20%的患者48小時內(nèi)發(fā)生細菌感染，革蘭陰性桿菌是最常見的病原菌。一項Meta分析顯示，應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿菌的抗生素能夠提高靜脈曲張出血病人的存活率。因此，預(yù)防性使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高生存率。該患者應(yīng)短期使用抗生素，首選頭孢三代類或喹諾酮類抗生素，療程一般5～7天。

臨床上，經(jīng)過抗休克和藥物治療后，血流動力學(xué)穩(wěn)定的上消化道出血患者應(yīng)立即行急診內(nèi)鏡檢查，以明確上消化道出血的原因及部位。

1.若患者是食管靜脈曲張破裂出血，應(yīng)給予內(nèi)鏡下硬化劑注射止血或者使用皮圈進行曲張靜脈套扎術(shù)；

2.若胃靜脈出血，宜注射組織膠。需要強調(diào)的是，內(nèi)鏡治療并非一勞永逸，患者應(yīng)終生內(nèi)鏡隨訪、跟蹤治療。

經(jīng)過積極治療，患者病情相對穩(wěn)定，但幾天后病情急劇加重，情況不容樂觀。

臨床上，經(jīng)過藥物或常規(guī)內(nèi)鏡治療后，仍有15%～20%的患者出現(xiàn)反復(fù)出血或活動性出血不能有效控制，稱為難治性靜脈曲張出血。我們可以推測，患者可能屬于難治性靜脈曲張出血。

此時，或可應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血，待血液動力學(xué)穩(wěn)定后可再次行內(nèi)鏡下治療或行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）治療。外科手術(shù)也可作為藥物和內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療措施之一，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗及醫(yī)院的醫(yī)技條件確定外科手術(shù)治療的時機和方法。

雖然治療方法眾多，但以上措施對難治性靜脈曲張出血的個體來講，療效仍有很大的不確定性，所以說患者病情不容樂觀，臨床預(yù)后不佳。

若患者能夠渡過難關(guān)、轉(zhuǎn)危為安，預(yù)防再次出血及其他并發(fā)癥至關(guān)重要，需積極行二級預(yù)防，二級預(yù)防措施包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、介入治療及外科治療等。

粗糙食物、過度勞累、劇烈咳嗽及腹壓增高是引起肝硬化患者食管胃靜脈曲張破裂出血的常見誘因。肝硬化患者應(yīng)該充分了解自身的狀況，掌握基本的護肝保健常識，日常生活中應(yīng)注意勞逸結(jié)合、合理飲食、禁酒限鹽、避免感染、定期隨診，同時還要強調(diào)少用藥，不亂用藥，只用必要的藥。

總之，對于每一位患者來說，正規(guī)合理的治療可讓患者走得更遠，而注重健康的生活方式，可使患者走得更穩(wěn)。