2016年8月以來(lái)，天津市深入貫徹落實(shí)國(guó)家異地就醫(yī)直接結(jié)算工作要求，抓住政策制定、機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)、人員備案等重點(diǎn)工作環(huán)節(jié)，加快網(wǎng)絡(luò)對(duì)接、資金對(duì)接、政策對(duì)接，取得了階段性成果。

　　截至目前，我市已制定實(shí)施異地就醫(yī)直接結(jié)算政策規(guī)定8件，開通異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)106家，完成與31個(gè)省市聯(lián)網(wǎng)調(diào)試，備案參保人員17.1萬(wàn)名，實(shí)現(xiàn)了四個(gè)“全國(guó)第一”，即：完成接入國(guó)家平臺(tái)第一家省份，完成異地就醫(yī)第一單刷卡結(jié)算，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)跨省清算第一筆醫(yī)保資金，外省實(shí)現(xiàn)在北京第一例直接結(jié)算，全面完成了各項(xiàng)重點(diǎn)工作任務(wù)，讓群眾及時(shí)分享到了改革的實(shí)惠、體驗(yàn)到了服務(wù)的便捷。

　　以人民健康為中心，攻堅(jiān)克難，強(qiáng)力推進(jìn)

　　天津市始終堅(jiān)持以人民健康為中心的理念，把實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算作為重大政治任務(wù)，集全系統(tǒng)力量，攻關(guān)攻堅(jiān)，強(qiáng)力推進(jìn)，確保異地就醫(yī)結(jié)算工作取得重大突破。

　?。ㄒ唬┌盐瘴鍌€(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。重點(diǎn)做好政策、經(jīng)辦、信息等基礎(chǔ)性、關(guān)鍵性工作，全力支撐異地就醫(yī)直接結(jié)算。一是政策制定關(guān)。出臺(tái)8項(xiàng)政策文件，全面囊括政策、經(jīng)辦、信息和監(jiān)督等內(nèi)容，確保依據(jù)充分、合法合規(guī)。二是機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)關(guān)。將106家醫(yī)院成功對(duì)接國(guó)家結(jié)算平臺(tái)，覆蓋全部三級(jí)和承擔(dān)異地就醫(yī)任務(wù)重的二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院，擴(kuò)大外地人員在津就醫(yī)范圍。三是人員備案關(guān)。完成17萬(wàn)職工和居民醫(yī)保參保人員備案登記工作，相關(guān)信息同步上傳國(guó)家結(jié)算平臺(tái)。四是審核支付關(guān)。統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)，開發(fā)信息系統(tǒng)，確保參保人員異地住院就醫(yī)，執(zhí)行就醫(yī)地“三目”和參保地報(bào)銷政策。五是核查監(jiān)管關(guān)。開展異地就醫(yī)現(xiàn)場(chǎng)核查，依托醫(yī)保實(shí)施監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)管，嚴(yán)查虛假住院等欺詐騙保行為。

　?。ǘ﹤浒杆念悈⒈Ｈ藛T。本市異地退休安置、異地長(zhǎng)期居住、常駐異地工作和異地轉(zhuǎn)診人員四類人員，均可通過國(guó)家結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)在線登記備案，打破了職工和居民醫(yī)保險(xiǎn)種限制，執(zhí)行全市統(tǒng)一政策，截止目前，本市已完成17萬(wàn)參保人員備案工作。其中，異地退休安置、異地長(zhǎng)期居住和常駐異地工作三類人群，直接備案至就醫(yī)地市或省份，在備案地市或省份醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。異地轉(zhuǎn)診人員則備案至轉(zhuǎn)診目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　（三）簡(jiǎn)化三項(xiàng)工作流程。重點(diǎn)是在參保人員備案環(huán)節(jié)，簡(jiǎn)化流程，分類辦理，提供更加便捷高效經(jīng)辦服務(wù)。一是對(duì)已做異地退休安置、異地長(zhǎng)期居住和常駐異地工作備案的人員，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一將備案信息上傳至國(guó)家結(jié)算平臺(tái)，個(gè)人無(wú)需再辦理登記備案手續(xù)。二是對(duì)新增異地退休安置和異地長(zhǎng)期居住人員，取消一切審批蓋章手續(xù)，本人可攜帶社?？ǖ认嚓P(guān)材料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口隨時(shí)辦理、即時(shí)生效。三是對(duì)異地轉(zhuǎn)診人員，根據(jù)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，系統(tǒng)自動(dòng)將轉(zhuǎn)往機(jī)構(gòu)作為異地就醫(yī)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　?。ㄋ模┙蓷l快速通道。一是制發(fā)社保卡快速通道，參保人員在社保服務(wù)大廳窗口辦理以及全市12家銀行近485個(gè)營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)，可即時(shí)辦理社會(huì)保障卡，立等可取。截至目前，全市已累計(jì)制發(fā)了1280余萬(wàn)張社會(huì)保障卡，參保人員人手一卡，刷卡就醫(yī)，2016年度刷卡結(jié)算率接近100%。二是信息反饋快速通道，對(duì)完成聯(lián)網(wǎng)測(cè)試的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和已登記備案參保人員，全部信息即時(shí)上傳結(jié)算平臺(tái)，出現(xiàn)匹配錯(cuò)誤，及時(shí)反饋修正，確保信息準(zhǔn)確。

　?。ㄎ澹?shí)行“一站式”結(jié)算服務(wù)。目前，本市以“一站式”醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，貫通了基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、優(yōu)撫補(bǔ)助銜接通道，全面實(shí)現(xiàn)了多制度聯(lián)動(dòng)保障。參保人員在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行“一站式”聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算，個(gè)人僅需繳納按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，與在本市就醫(yī)不存在任何差別，切實(shí)減輕墊付醫(yī)療費(fèi)壓力。

　　異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作紛繁復(fù)雜

　　異地就醫(yī)結(jié)算工作政策性強(qiáng)、操作要求高、涉及面廣，工作極為紛繁復(fù)雜。當(dāng)前依舊面臨兩方面問題需要解決：

　　一是關(guān)于經(jīng)辦力量不足的問題。根據(jù)國(guó)家要求，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將外地參保人員納入本地統(tǒng)一管理，即就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要在費(fèi)用審核支付、個(gè)人權(quán)益記錄、醫(yī)療行為管控等方面提供與本地參保人員相同的管理和服務(wù)。目前，本市社保中心共有人員1211人，其中，負(fù)責(zé)醫(yī)保支付管理218人，人均服務(wù)5萬(wàn)人，在全國(guó)排名首位。異地就醫(yī)工作全面推開后，醫(yī)保經(jīng)辦人員不足與業(yè)務(wù)需求增長(zhǎng)矛盾將更加凸顯。

　　二是關(guān)于周轉(zhuǎn)資金管理的問題。異地就醫(yī)直接結(jié)算工作建立了預(yù)付金和結(jié)算資金等周轉(zhuǎn)資金制度，用于異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用的保障和支付。目前，各省市間需分別進(jìn)行周轉(zhuǎn)資金的歸集、對(duì)賬和結(jié)算，環(huán)節(jié)較多，流程復(fù)雜，時(shí)限較長(zhǎng)，資金難以及時(shí)撥付到位，一定程度上影響了異地就醫(yī)醫(yī)保資金的使用效率。建議開設(shè)全國(guó)統(tǒng)一的周轉(zhuǎn)資金賬戶，并安排專門資金建立人社部社保中心和各省市直接結(jié)算的模式。

　　強(qiáng)化監(jiān)管力度，提升政策知曉度，增強(qiáng)診療便捷度

　　異地就醫(yī)前期政策、經(jīng)辦、系統(tǒng)開發(fā)等工作基本完成，未來(lái)工作重心轉(zhuǎn)向擴(kuò)大結(jié)算醫(yī)院范圍、加強(qiáng)費(fèi)用審核監(jiān)管和提升政策覆蓋面階段。下一步將重點(diǎn)做好三方面工作：

　　一是不斷強(qiáng)化異地就醫(yī)診療行為監(jiān)管力度。重點(diǎn)是將異地就醫(yī)人員全部納入本市醫(yī)保智能審核系統(tǒng)管理，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的審核工作，異地就醫(yī)住院現(xiàn)場(chǎng)核查率要達(dá)到20%。同時(shí)，依托我市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，開展對(duì)異地就醫(yī)診療行為的監(jiān)管，并重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)住院時(shí)間偏長(zhǎng)、住院費(fèi)用偏高等個(gè)案的監(jiān)督管理，嚴(yán)查虛假住院?jiǎn)栴}。

　　二是不斷提升異地就醫(yī)政策知曉廣度。大力開展全方位、立體式的宣傳，如通過官網(wǎng)、報(bào)紙、微信公眾號(hào)、電臺(tái)等方式，廣泛宣傳異地就醫(yī)政策；在社保經(jīng)辦大廳、協(xié)議銀行、醫(yī)院機(jī)構(gòu)、電視臺(tái)、地鐵等處投放宣傳片；印發(fā)宣傳材料，深入開展進(jìn)企業(yè)、進(jìn)校園、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭、進(jìn)醫(yī)院的“五進(jìn)”宣傳工作等，動(dòng)員和引導(dǎo)參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)參與直接結(jié)算，保障更多人員享受到異地就醫(yī)結(jié)算的便利。

　　三是不斷增強(qiáng)參保人員就醫(yī)診療便捷程度。我市已開通異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共106家，實(shí)現(xiàn)了對(duì)全市三級(jí)醫(yī)院和承擔(dān)異地就醫(yī)任務(wù)重的二級(jí)醫(yī)院的全覆蓋。目前，正著力擴(kuò)大異地就醫(yī)結(jié)算醫(yī)院范圍，將更多二級(jí)醫(yī)院和備案人員選擇較多的一級(jí)醫(yī)院納入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，進(jìn)一步方便異地參保人員就醫(yī)診療。