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這是一個逆向思維的產(chǎn)物——IASD

2017-09-13 來源:醫(yī)脈通心血管  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:近年來,幾個關(guān)于HFpEF的藥物研究,如CHARM-HFPEF研究、I-PRESERVED研究、TOPCAT研究等均以失敗告終。目前世界各國的心衰指南中關(guān)于HFpEF的治療仍沒有任何可以改善預(yù)后的IA級的證據(jù)。

   心力衰竭是心血管疾病的最后戰(zhàn)場。在過去的20年中,雖然涌現(xiàn)了一大批可以改善收縮性心衰預(yù)后的藥物(ACEI、ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑)和治療器械,但是在心衰領(lǐng)域仍存在一個死角,這就是射血分數(shù)保留性心衰(HFpEF)。近年來,幾個關(guān)于HFpEF的藥物研究,如CHARM-HFPEF研究、I-PRESERVED研究、TOPCAT研究等均以失敗告終。目前世界各國的心衰指南中關(guān)于HFpEF的治療仍沒有任何可以改善預(yù)后的IA級的證據(jù)。

 
  就在HFpEF藥物研究進入瓶頸期的時候,歐洲的一些科學(xué)家另辟蹊徑,探索了另一條HFpEF的治療道路——器械治療InteratrialShuntDevice(IASD)。
 
  故事得從2001年說起。2001年德國科學(xué)家PeterEwert發(fā)表的一篇名為《MaskedLeftVentricularRestrictioninElderlyPatientsWithAtrialSeptalDefects:AContraindicationforClosure》[1]的論文為IADS的產(chǎn)生提供了靈感。PeterEwert連續(xù)入組了18名年齡>60歲的老年房間隔缺損的患者,應(yīng)用Amplatzer房間隔封堵器進行手術(shù)治療。在手術(shù)前后對患者分別進行了經(jīng)食道超聲心動圖檢查,并經(jīng)導(dǎo)管測量了左心房壓力。術(shù)后發(fā)現(xiàn),這18名房間隔缺損的患者對手術(shù)表現(xiàn)出兩種不同的反應(yīng):11名患者左房壓和二尖瓣血流模式無變化(無應(yīng)答組);另外7名患者左房壓和E/A比值升高(應(yīng)答組),出現(xiàn)了左心舒張功能異常的表現(xiàn)(見表1)。在全部18名患者中,有兩名患者在術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭:兩人在封堵后均出現(xiàn)左房壓重度升高(15mmHg和16mmHg),一人于出院后數(shù)日發(fā)生全心衰,一人于術(shù)后兩小時發(fā)生肺水腫,且這兩名患者均為應(yīng)答組成員。
 
  對于這種現(xiàn)象,作者認為部分存在左心舒張功能不全的房間隔缺損患者,由于房間隔缺損的存在,發(fā)生心房內(nèi)左向右分流而降低了左心房的前負荷,進而降低了左房壓,左心代償從而掩蓋了左心舒功能不全的表現(xiàn)。在房間隔缺損被封堵之后,心房內(nèi)左向右分流被糾正,左心房前負荷增加,左房壓升高,由于左心舒張功能不全,左心無法代償增加的前負荷,從而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血,出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)。在HFpEF患者中,由于左心舒張功能不全,左房壓升高,肺靜脈血液回流受阻而出現(xiàn)諸如勞力性呼吸困難、乏力等心力衰竭的癥狀。
 
  另外,科學(xué)家們發(fā)現(xiàn),在嚴重的肺動脈高壓的患者中,制造心房間右向左分流后,患者的右心房和右心室壓力降低,癥狀也能得到改善。
 
  既然房間隔缺損的患者隱藏的左心舒張功能不全在缺損被修補后被暴露出來,而嚴重肺動脈高壓的患者在制造出右向左分流后癥狀得到改善,那么對于左心舒張功能不全的患者,或者說HFpEF的患者,如果人為地在心房制造一個由左向右的分流,是否能改善這部分患者的心衰的癥狀,甚至于改善預(yù)后呢?
 
  于是乎科學(xué)家們設(shè)計出了InteratrialShuntDevice(如圖):一個中間存在一個8mm孔徑的裸金屬裝置,裝置的左房側(cè)與心房組織貼合平整,以減小血栓形成的風(fēng)險。2013年Sondergaard等人設(shè)計并施行了第一個關(guān)于IASD的臨床試驗,探究了IVSD的有效性和短期安全性[2];之后REDUCE-LAP-HF研究又進一步探究了IVSD的有效性和中期安全性[2]。(見表2)。
 
  在這兩個試驗均規(guī)定了嚴格的入排標準,經(jīng)IASD干預(yù)后發(fā)現(xiàn):在裝置置入成功率上,兩個試驗均達90%以上(一個為100%,另一個為94%);在安全性上,短期(30天)、中期(6個月)隨訪均無嚴重不良事件發(fā)生;在有效性上,短期和中期隨訪發(fā)現(xiàn)PCWP、6分鐘步行試驗、紐約心功能分級和生活質(zhì)量評分均有所改善,且裝置通暢。
 
  盡管目前的證據(jù)提示IASD在高選擇性的HFpEF患者中是有效的,但是仍存在一定的局限性:首先,這兩個試驗均不是隨機對照試驗,故無法排除單一干預(yù)所產(chǎn)生的安慰劑效應(yīng);其次,NT-proBNP或BNP作為心力衰竭公認的血清學(xué)指標,在這兩個試驗中患者的選擇上均未將其列為入選指標;再者,治療效果評價指標除了PCWP這個客觀指標外,其他陽性結(jié)果指標主觀性均較強(如6分鐘步行試驗、紐約心功能分級、生活質(zhì)量評分),而對于評價心衰治療效果的客觀指標NT-proBNP,在兩個試驗中均未發(fā)現(xiàn)治療前后有統(tǒng)計學(xué)差異;另外,兩個試驗的患者均接受了心衰藥物治療,但均未提供相應(yīng)的藥物治療情況的數(shù)據(jù),這讓我們有理由懷疑癥狀的改善部分歸因于藥物治療的結(jié)果[5]。
 
  總之,科學(xué)家們初步探索了IASD治療HFpEF的安全性和有效性,未來仍需在患者入選、終點指標的選擇以及遠期安全性、有效性評價上進行相應(yīng)的改進和探索。目前,國內(nèi)藥物器械公司也研發(fā)了中國的第一代IASD,即將進行相關(guān)臨床研究。究竟這一新型治療器械在未來是否能改善HFpEF患者癥狀,甚至于改善HFpEF患者的預(yù)后,讓我們拭目以待。
 
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