人巨細胞病毒(humancytomegalovirus，HCMV)感染的診斷與治療，已經(jīng)被廣大醫(yī)務工作者了解和掌握，但對于新生兒HCMV感染的早期發(fā)現(xiàn)和治療對預后的重要性仍有待重視。目前HCMV感染與自身免疫性疾病的關聯(lián)性仍存在一些爭議。

　　臨床資料

　　患兒，男，29d，因"發(fā)熱3d"入院?；純后w溫最高達38.7℃(包裹不多，室溫不高)，予物理降溫后可降至正常，間隔6~12h復升?；純簾o皮疹、皮膚黃染，無鼻塞、咳嗽，無嘔吐、腹脹及抽搐等，精神反應可，吃奶好，尿色黃清，大便黃稠。否認傳染病接觸史。個人史：第1胎，第1產(chǎn)，孕39周因"高齡產(chǎn)婦"行剖宮產(chǎn)娩出，出生后混合喂養(yǎng)，以母乳為主，出生后未發(fā)現(xiàn)明顯皮膚黃染，出生體質(zhì)量2.8kg。家族史：父母平素體健，否認家族遺傳病史。

　　體格檢查：神清，精神反應可，營養(yǎng)中等，體質(zhì)量3.14kg，身長53cm，頭圍36cm，呼吸平穩(wěn)，無皮膚黃染及皮疹，前囟平軟，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心音有力，心率140次/min，律齊，心前區(qū)未聞及雜音，腹軟不脹，未見腸型，未及包塊，肝脾未及腫大，腸鳴音存在，四肢活動可，肌張力正常，原始反射可引出，末梢循環(huán)好，血壓75/40mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

　　輔助檢查：心電圖及超聲心動未見明顯異常。胸腹片：雙肺紋理重，心、膈及腹部未見異常。B超：肝、脾、腎、腦、睪丸未見異常，膽囊充盈不良。視覺誘發(fā)電位：雙側(cè)視覺通路異常[閃光視覺誘發(fā)電位(VEP)檢測(LED眼罩)]，右側(cè)P100可引出，其潛伏期正常，波幅明顯降低；左側(cè)P100未引出肯定波形。腦干電測聽：左側(cè)腦干段異常，右側(cè)外周段異常，右耳聽力中輕度下降。血氣分析、電解質(zhì)及凝血功能正常。

　　血常規(guī)：血紅蛋白126g/L，白細胞15.24×109/L，中性粒細胞0.32，淋巴細胞0.60，單核細胞0.08，血小板272×109/L。C反應蛋白(CRP)：12.8mg/L，白細胞介素－6(IL－6)：25.91ng/L，降鈣素原(PCT)：0.16μg/L。肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)220U/L，堿性磷酸酶(ALP)342U/L，γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ－GT)113U/L，亮氨酸氨基肽酶(LAP)97U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)685U/L，線粒體AST(m－AST)127U/L，乳酸脫氫酶(LDH)798U/L，乳酸(La)4.63mmol/L。血氨172μg/dL。銅藍蛋白343.73mg/L。

　　病原學檢查：血CMV－DNA6.0×107copies/L，血CMV－IgM陰性，尿CMV－DNA1.0×109copies/L，血CMVpp65檢查陽性，陽性細胞數(shù)：3個/20萬白細胞，尿未找到包涵體細胞，其余TORCH病原、EB病毒及真菌等檢測均陰性。血培養(yǎng)陰性。免疫球蛋白：IgG7820mg/L(3110~5490mg/L)，IgA378mg/L(80~340mg/L)，IgM911mg/L(190~410mg/L)，IgE138.1IU/mL(0~358IU/mL)。淋巴細胞亞型檢測未見異常?？购丝贵w(ANA)+可提取性核抗原(ENA)：ANA陽性，核仁型，滴度1︰1000~1︰320，抗SSA抗體(SSA)弱陽性，抗雙鏈DNA抗體(ds－DNA)弱陽性，抗核小體抗體(Nuc)弱陽性，余抗體均陰性。血及尿遺傳代謝病篩查未見異常。尿、便常規(guī)未見異常?；純耗赣HANA+ENA均陰性，母乳CMV－DNA1.5×108copies/L。綜合病史及輔助檢查診斷：新生兒HCMV感染。

　　治療及隨診情況：入院后，給予更昔洛韋靜脈滴注，人免疫球蛋白，氨溴索祛痰，霧化吸痰，葡醛內(nèi)酯口服，完全配方奶粉喂養(yǎng)，對癥支持等治療。共住院21d，復查肝功能、血氨、銅藍蛋白正常，復查血HCMVpp65、CMV－DNA均陰性，復查尿HCMV－DNA3.6×106copies/L，復查ANA+ENA：ANA陽性，核仁型，滴度1︰100~1︰320，余抗體均陰性。出院后2周，復查腦干電測聽正常，復查視覺誘發(fā)電位正常。出院1、3及6個月，復查肝、腎功能均正常，復查血CMV－DNA、CMVpp65、ANA+ENA及尿CMV－DNA均陰性，患兒生長發(fā)育良好，精神運動發(fā)育同同齡兒。

　　討論

　　HCMV屬人皰疹病毒5型(humanhexesvirus5，HHV－5)[1]，是引起先天性感染最常見的病毒，感染全世界約1%的新生兒。根據(jù)原發(fā)感染時間，HCMV感染分為先天感染、圍生期感染、出生后感染或獲得性感染。先天性HCMV感染患兒可導致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。感覺神經(jīng)性耳聾是最常見的遠期后遺癥，是非遺傳性聽力損傷的首要原因。視覺損傷發(fā)生在10%~20%的癥狀性先天性HCMV感染患兒[2]。HCMVpp65檢測作為診斷HCMV感染的"金標準"已為國內(nèi)外學者所公認[3]。新生兒HCMV感染伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，以及患兒具有嚴重的終末器官疾病時，需進行抗病毒治療，更昔洛韋為HCMV感染治療的一線藥物[1]。結合病例特點，本患兒屬圍生期感染可能性大，母乳可能為傳播途徑，以發(fā)熱為主訴入院，存在肝功能損害、視力和聽力功能損害，經(jīng)抗HCMV治療后，肝功能、視力和聽力功能均恢復正常，隨訪6個月未見復發(fā)，提示HCMV感染的早期發(fā)現(xiàn)和治療對預后至關重要。

　　近年來一些研究發(fā)現(xiàn)，HCMV感染與自身免疫性疾病的發(fā)病或病情變化有關。有報道指出，HCMV可能是誘發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者產(chǎn)生自身免疫反應的一個重要因素。有學者通過病例－對照研究發(fā)現(xiàn)，HCMV感染可能參與SLE發(fā)生、發(fā)展過程。大量動物實驗證實HCMVpp65抗原能夠誘發(fā)自身免疫應答，誘導小鼠出現(xiàn)ANA及ds－DNA等多種自身抗體，并發(fā)展為SLE等多種自身免疫疾病。

　　體內(nèi)存在自身抗體是自身免疫性疾病的特征，但一些自身抗體在病毒或細菌感染等非自身免疫性疾病時也可出現(xiàn)陽性。本病例HCMV感染診斷明確，存在肝損害，血IgG亦明顯增高，多種自身抗體檢測陽性，予抗HCMV、保肝等治療后，肝功能好轉(zhuǎn)，自身抗體消失，HCMV相關檢查均轉(zhuǎn)陰性，故首先考慮HCMV感染所致肝損害伴感染介導的自身免疫反應的可能。

　　新生兒期自身抗體檢測陽性可見于新生兒狼瘡(NLE)、自身免疫性肝炎(AIH)等疾患。NLE是因為母體的自身抗體經(jīng)胎盤進入胎兒體內(nèi)而致病，臨床主要表現(xiàn)為皮膚受損、心臟傳導阻滯、肝臟及血液系統(tǒng)受損等?；純耗赣H自身抗體檢測陰性，結合NLE診斷標準，本患兒不支持NLE診斷。AIH以自身抗體陽性、高丙種球蛋白血癥以及轉(zhuǎn)氨酶水平升高為主要特征，本例患兒雖未行肝臟組織病理學檢查，但在未予免疫抑制劑治療情況下，病情即痊愈，所以AIH診斷依據(jù)不足。

　　綜上所述，新生兒HCMV感染的早期發(fā)現(xiàn)和治療對預后至關重要。HCMV感染與自身免疫性疾病關聯(lián)性仍不明確，新生兒HCMV感染伴自身免疫反應的報道較少。對于病因未明的肝損害，應及時完善HCMV及自身抗體的檢測，如二者存在相關性，對于患者的早期診斷、治療及隨訪有重要的參考價值。