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還在用藥物預(yù)防靜脈栓塞嗎?75% 的患者可能不需要

摘要:今年1月份,在AnnalsofSurgery上,Pannucci等人發(fā)表了一項(xiàng)meta分析指出,75%的外科手術(shù)患者,接受藥物預(yù)防不僅沒有明顯的收益,還可能有害。

  對(duì)每一位外科醫(yī)生來說,在臨床工作中,術(shù)后靜脈栓塞可謂大敵——這也是十分典型的醫(yī)療事故之一。

  所以,我們每個(gè)人在臨床上接受的觀念往往是「靜脈血栓必須要預(yù)防」。

  然而,今年1月份,在AnnalsofSurgery上,Pannucci等人發(fā)表了一項(xiàng)meta分析指出,75%的外科手術(shù)患者,接受藥物預(yù)防不僅沒有明顯的收益,還可能有害。

  研究怎么說?

  Carpini評(píng)分是評(píng)估靜脈血栓栓塞(venousthromboembolism,VTE)的常用模型。

  評(píng)分越高,術(shù)后發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)也越高,但是Carpini評(píng)分與出血的風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)。

  Pannucci的文章綜合了13項(xiàng)研究,總體來看,接受藥物預(yù)防都會(huì)降低術(shù)后VTE的可能(OR0.66,95%CI0.52-0.85,P=0.001),但會(huì)提高出血的風(fēng)險(xiǎn)。

  然而,如果按照Carpini評(píng)分分層,Caprini評(píng)分大于7的患者,可以顯著減少術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)與化膿傾向。

  Caprini評(píng)分小于等于6的患者,包括75%的手術(shù)患者,VTE發(fā)生的幾率則沒有明顯的降低,相反,還可能有未知的風(fēng)險(xiǎn)/益處關(guān)系。對(duì)于這些患者,常規(guī)使用藥物預(yù)防或許并不明智。

  國(guó)內(nèi)指南怎么說?

  2016年,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》中,對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)的分層和預(yù)防措施是這樣的:

  從3分開始,即使用肝素進(jìn)行抗凝。

  因此,盡管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝手段不同,但同樣要求對(duì)每個(gè)患者的個(gè)體情況進(jìn)行評(píng)估。

  被自我保護(hù)綁架的精準(zhǔn)醫(yī)療

  無論是新研究,還是指南,都提出了個(gè)體化的治療方案,提出對(duì)VTE低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者可以不使用藥物預(yù)防,因?yàn)閷?duì)于這些患者,使用藥物預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)/收益關(guān)系并不明確。

  這個(gè)措辭是十分有趣的,因?yàn)椤覆⒉幻鞔_」并不一定意味著「多用藥」必然有害。

  患者究竟處于何種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí),是否使用藥物預(yù)防,是主管醫(yī)生的判斷。在國(guó)內(nèi),現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系下,通常會(huì)擴(kuò)大用藥的指證,避免因?yàn)槌霈F(xiàn)醫(yī)療事故而擔(dān)責(zé),即使根據(jù)一線論文,這些治療或許是不必要的,這是中國(guó)醫(yī)生再熟悉不過的「自我保護(hù)性醫(yī)療」。

  國(guó)內(nèi)目前醫(yī)生的處境非常尷尬,一方面作為醫(yī)療活動(dòng)的提供者,應(yīng)當(dāng)從患者的角度考慮病情,完全從病情出發(fā),根據(jù)自身所學(xué)出具最合適的檢查、治療方案;但另一方面,根據(jù)書本知識(shí)和固定指南,出具的方案是可能有疏漏的,任何一個(gè)醫(yī)生都無法完全避免這一點(diǎn)。

  于是,自我保護(hù)性醫(yī)療就不可避免的出現(xiàn)了,與此同時(shí)帶來的問題是過度醫(yī)療。

  在國(guó)內(nèi)現(xiàn)階段的醫(yī)患關(guān)系下,可能會(huì)因?yàn)閂TE的巨大風(fēng)險(xiǎn)而無法得到嚴(yán)格貫徹個(gè)體化預(yù)防——任何治療都是有風(fēng)險(xiǎn)的,哪怕是指南提出的規(guī)范治療,也會(huì)因?yàn)閭€(gè)體差異導(dǎo)致各種后果。萬(wàn)一不能給出「保險(xiǎn)」的治療方案,醫(yī)生要付出的代價(jià)太大,盡管這種「保險(xiǎn)」方案完全符合指南的說明。

  所以,你在評(píng)估患者術(shù)后如何抗凝時(shí),是怎么考慮的?

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