中國醫(yī)院改革：環(huán)境變化給大型公立醫(yī)院帶來的經(jīng)營新挑戰(zhàn)

　　一直以來，中國對于公立醫(yī)院的定位中包含著很多的公益性成分。但是醫(yī)護人員作為這個“公益性質(zhì)”醫(yī)療服務的提供者，他們的訴求卻被忽視，醫(yī)院的利益分配機制無法體現(xiàn)出醫(yī)療工作者的社會價值，醫(yī)療工作者的收入過低，這是一直以來普遍存在的問題。

　　當前中國醫(yī)療改革已經(jīng)觸及醫(yī)院的核心：收入來源和收入分配模式。在收入來源上，目前占公立醫(yī)院約40%收入的藥品加成將逐步被禁止；在收入的分配上，鼓勵公立醫(yī)院建立多勞多得的收入分配制度并提高醫(yī)務人員的薪酬。這樣的政策導向，給公立醫(yī)院的經(jīng)營提出了難題：一方面，公立醫(yī)院需要尋找新的收入來源來彌補目前藥品加成收入的損失；另一方面，醫(yī)院迫切需要作一些戰(zhàn)略性調(diào)整，以滿足各項政策及醫(yī)院運營的需求。

　　普華永道思略特基于對中國醫(yī)療行業(yè)的變遷和其他國家地區(qū)醫(yī)院經(jīng)營模式的深刻理解，提出了一些初步建議，希望引發(fā)醫(yī)療機構(gòu)管理人員的思考，促成改變，從而逐步提升醫(yī)院及醫(yī)護人員的社會價值。

　　短期建議：破解醫(yī)院的績效管理和分配瓶頸

　　公立醫(yī)院的事業(yè)單位性質(zhì)

　　中國目前的公立醫(yī)院是事業(yè)單位性質(zhì)，由于醫(yī)療服務定價低，財政撥款不能完全補償醫(yī)院的收入，目前中國公立醫(yī)院約40%的收入來自于藥品加成。在一定的總收入下，目前公立醫(yī)院實行崗位績效工資制度。崗位績效工資主要由基本工資、獎金及福利等三部分構(gòu)成，其中基本工資由崗位及級別決定，因此為固定部分；而福利則是由相關(guān)法規(guī)及院方?jīng)Q定，也可視為固定薪酬，只有獎金部分來源于科室績效，可作為浮動薪酬。

　　在這樣的薪酬結(jié)構(gòu)下，一方面，醫(yī)務工作的工作積極性被壓抑；另一方面，由于績效薪酬很大程度上來自于各個科室的藥品、試劑和器械加成，也從一定程度上滋生過度醫(yī)療或者不合規(guī)的現(xiàn)象。

　　公立醫(yī)院薪酬體制改革的嘗試

　　在公立醫(yī)院改革的大環(huán)境下，部分地區(qū)和醫(yī)院已經(jīng)進行了一些人事和薪酬體系的改革，例如，深圳已率先在新建市屬醫(yī)院全面取消編制，按照崗位管理模式采取全員聘用，成為全國首個吃“螃蟹者”。與此同時，深圳將公立醫(yī)院補償由原來服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道，改為服務收費和政府補助兩個渠道，在公立醫(yī)院真正實現(xiàn)公益性回歸的同時，加大了政府對于醫(yī)院的補助。有數(shù)據(jù)表明，2015年，深圳全市公立醫(yī)院的財政補助收入占其總收入的比例已從2009年的17.2%提高到了2015年的28.5%。

　　美國醫(yī)生的薪酬體系和借鑒意義

　　在美國，醫(yī)生始終是一個高收入群體。美國醫(yī)生平均年薪在20萬美元（合人民幣約140萬）左右，技術(shù)高的主治醫(yī)生年薪甚至可以高達50萬美元（合人民幣約350萬）以上；薪酬水平為社會平均工資的3～8倍。在薪酬結(jié)構(gòu)上，包含基本工資及績效獎勵，基本工資所占比重大，約為70%-85%，績效獎勵占約15%-30%。

　　美國醫(yī)生的薪酬體系設計遵循四個主要的原則：薪酬與服務結(jié)構(gòu)掛鉤、獎勵質(zhì)量和病患滿意度、建立個人責任制度、鼓勵合作和團隊精神。在這樣的原則下，美國醫(yī)生的考核指標主要分為定量指標和定性指標。主要的定量指標包括：診療數(shù)量、病人訪問次數(shù)等；主要的定性指標包括：服務質(zhì)量、病人滿意度、社區(qū)貢獻等。

　　對中國大型醫(yī)院醫(yī)護人員薪酬體系的設想

　　總體而言，從其它國家的先進經(jīng)驗來看，醫(yī)護人員的薪酬大多介于固定薪酬與浮動薪酬之間，形成一個相對有效的激勵機制，發(fā)達國家（如美國）更多采用固定薪酬激勵（以底薪為主），而發(fā)展中國家則較多使用浮動薪酬（獎金）激勵。我們認為，無論以固定薪酬還是浮動薪酬為主，中國公立醫(yī)院未來的薪酬設計都應該滿足幾項重要原則。

　　涉及薪酬的績效考核指標應該與國家政策要求以及醫(yī)院總體經(jīng)營目標相符；

　　定性指標與定量指標相結(jié)合，質(zhì)量指標與數(shù)量指標相結(jié)合；

　　重視團隊協(xié)作的分配模式，而非個人英雄主義；

　　浮動薪酬與個人績效掛鉤，鼓勵“多勞多得”、“優(yōu)勞優(yōu)得”，充分調(diào)動個人積極性；

　　浮動薪酬占總薪酬的比重應根據(jù)不同科室、不同工作性質(zhì)有所區(qū)分，不能一概而論；

　　浮動薪酬的計算方式不可過于復雜，應在公平的基礎上簡單明了；

　　醫(yī)療安全為首要準則，避免醫(yī)護人員“炒短線”。

　　基于以上原則，思略特認為未來醫(yī)院的收入分配制度首先需要根據(jù)不同工作性質(zhì)有所區(qū)分。

　　需要注意的是，無論醫(yī)院管理方采用什么類型的薪酬績效設計體系，IT系統(tǒng)的建立與完善將是薪酬體系實施與落地的堅實基礎，因為所有醫(yī)護人員的相關(guān)績效指標的制定與達成都需要完善的IT系統(tǒng)實現(xiàn)信息的記錄與共享。

　　中長期建議：留存收益的增加及運營效率的提升

　　在中長期，我們認為大型公立醫(yī)院可以嘗試一系列舉措以實現(xiàn)留存收益的增加及運營效率的提升，以實現(xiàn)根本上的“開源節(jié)流”，包括：公立醫(yī)院與民營資本的合作、專注高價值服務和提高運營效率、嘗試藥房和檢驗外包、尋求外部合作及社會捐助等。

　　總結(jié)：中國醫(yī)院改革是挑戰(zhàn)，也是機遇

　　中國目前的醫(yī)院改革，是挑戰(zhàn)，但同時更是機遇。中國的醫(yī)療系統(tǒng)已經(jīng)無法按原狀長期運行，改革勢在必行。大型公立醫(yī)院在這樣的形勢下，在迎接挑戰(zhàn)的同時更應該視其為改變自身經(jīng)營現(xiàn)狀、增加收入、改進薪酬制度、提升運營效率的新機遇。大型公立醫(yī)院應該積極探索適合自身的轉(zhuǎn)型方式，并將成功經(jīng)驗進行業(yè)內(nèi)交流，從而建立一個醫(yī)院、醫(yī)護人員和病人三方共贏的公立醫(yī)院經(jīng)營模式。