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重癥哮喘診斷與處理中國(guó)專家共識(shí)發(fā)布

2017-12-12 來源:健客社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:本共識(shí)涵蓋定義、流行病學(xué)和疾病負(fù)擔(dān)、病理和病理生理學(xué)、影響哮喘控制的因素、臨床表型、診斷和評(píng)估、處理、新的治療藥物和方法評(píng)價(jià)等內(nèi)容
  中國(guó)哮喘聯(lián)盟組織有關(guān)專家進(jìn)行了認(rèn)真的討論,并參照國(guó)際上相關(guān)指南以及近年發(fā)表的有關(guān)重癥哮喘的重要文獻(xiàn),在2010年發(fā)表的“難治性哮喘診斷與處理專家共識(shí)”的基礎(chǔ)上重新修訂,希望能在重癥哮喘的定義、診斷、評(píng)估以及處理等方面更新認(rèn)識(shí)。本共識(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外學(xué)者的觀點(diǎn),特別提出了重癥哮喘應(yīng)進(jìn)行表型的評(píng)估,并采取個(gè)體化的治療方案,供廣大同道參考。
 
  本共識(shí)涵蓋定義、流行病學(xué)和疾病負(fù)擔(dān)、病理和病理生理學(xué)、影響哮喘控制的因素、臨床表型、診斷和評(píng)估、處理、新的治療藥物和方法評(píng)價(jià)等內(nèi)容,本文僅就診斷和評(píng)估部分進(jìn)行闡述,感興趣的讀者可訂閱中華結(jié)核和呼吸雜志2017年第11期。
 
  診斷和評(píng)估
 
  鑒于哮喘患者對(duì)癥狀的感知能力、依從性、用藥技術(shù)等差異很大,影響哮喘控制的因素眾多,必須由哮喘??漆t(yī)師正規(guī)治療、規(guī)律隨訪才能做出重癥哮喘的診斷。
 
  01
 
  診斷和評(píng)估的內(nèi)容
 
  對(duì)重癥哮喘患者需要進(jìn)行仔細(xì)和全面的評(píng)估,評(píng)估的主要內(nèi)容見表3。
 
  表3重癥哮喘診斷和評(píng)估的主要內(nèi)容
 
  哮喘病史
 
  發(fā)病年齡
 
  哮喘家族史
 
  治療經(jīng)過及治療反應(yīng)
 
  急性發(fā)作頻次和嚴(yán)重程度、需要住院和入住ICU的急性發(fā)作次數(shù)
 
  環(huán)境暴露
 
  過敏原、職業(yè)因素、化學(xué)刺激物、空氣污染
 
  吸煙史
 
  共存疾病和混雜因素
 
  鼻炎-鼻竇炎,此前有無(wú)鼻息肉手術(shù)史
 
  合并用藥:阿司匹林、NSAIDs、β受體阻斷劑、AECI和雌激素
 
  胃食管反流
 
  阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征
 
  月經(jīng)與哮喘
 
  治療依從性
 
  身心疾病史
 
  心理-社會(huì)環(huán)境
 
  體格檢查要點(diǎn)
 
  體重指數(shù)
 
  有無(wú)鼻息肉等共存疾病
 
  有無(wú)其他診斷的可能性,如心力衰竭
 
  有無(wú)藥物不良反應(yīng)
 
  哮喘病情評(píng)估
 
  肺功能:支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn),肺容積和彌散功能測(cè)試
 
  基線評(píng)估
 
  一般健康和哮喘控制問卷
 
  血清總IgE和外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)
 
  過敏原皮膚試驗(yàn)
 
  評(píng)估氣道炎癥:誘導(dǎo)嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和FeNO測(cè)定
 
  針對(duì)共存疾病的其他檢查:如食管24hpH值監(jiān)測(cè)、高分辨率CT等
 
  注:NSAIDs:非甾體抗炎藥;ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑;IgE:免疫球蛋白E
 
  02
 
  診斷和評(píng)估的步驟
 
  建議按以下4個(gè)步驟診斷和評(píng)估重癥哮喘。
 
  1.明確哮喘診斷:
 
  大多數(shù)哮喘患者通過典型的病史即可做出診斷,但重癥哮喘臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜,往往缺乏典型哮喘的特征性,容易與其他類似哮喘的疾病相混淆。診斷重癥哮喘仍然必須符合GINA和我國(guó)哮喘診治指南的標(biāo)準(zhǔn),特別強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn):(1)重癥哮喘患者均需要作支氣管激發(fā)試驗(yàn)或(和)舒張?jiān)囼?yàn)、彌散功能在內(nèi)的全套肺功能測(cè)定及峰流速監(jiān)測(cè),必要時(shí)還需要經(jīng)過1個(gè)療程的治療試驗(yàn)再次復(fù)查肺功能。(2)胸部影像學(xué)檢查,特別是高分辨率CT(HRCT),對(duì)鑒別其他肺部疾病具有很高的價(jià)值,但不推薦作為常規(guī)的診斷工具。對(duì)癥狀不典型者,如大量咯痰、肺功能迅速減退及彌散功能降低,應(yīng)考慮做HRCT檢查。部分疾病的臨床表現(xiàn)類似哮喘,需要仔細(xì)鑒別(表4)。
 
  表4可能誤診為重癥哮喘的疾病
 
  兒童
 
  呼吸調(diào)節(jié)紊亂
 
  聲帶功能失調(diào)
 
  毛細(xì)支氣管炎
 
  誤吸、反流和吞咽障礙
 
  早產(chǎn)及其相關(guān)疾病
 
  囊性肺纖維化
 
  先天性和獲得性免疫缺陷
 
  原發(fā)性纖毛不動(dòng)綜合征
 
  中央氣道阻塞/受壓
 
  氣道異物
 
  先天畸形(如血管環(huán)畸形引起氣管狹窄)
 
  氣管支氣管軟化
 
  類癌和其他腫瘤
 
  縱隔占位/淋巴結(jié)腫大
 
  先天性心臟病
 
  間質(zhì)性肺疾病
 
  結(jié)締組織疾病
 
  成人
 
  呼吸調(diào)節(jié)紊亂
 
  聲帶功能失調(diào)
 
  慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、肺氣腫
 
  過度通氣綜合征伴驚恐發(fā)作
 
  上氣道梗阻
 
  慢性充血性心力衰竭
 
  藥物不良反應(yīng)(如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑)
 
  支氣管擴(kuò)張癥
 
  肺囊性纖維化
 
  α-1抗胰蛋白酶缺乏癥
 
  過敏性肺炎
 
  嗜酸粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)
 
  肺栓塞
 
  病毒性支氣管炎
 
  感冒后咳嗽
 
  鼻后滴漏綜合征
 
  支氣管損傷/異物(如淀粉樣變、類癌、氣管狹窄)
 
  變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(ABPA)
 
  繼發(fā)性氣管支氣管軟化癥
 
  類癌綜合征
 
  Churg-Strauss綜合征
 
  甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)
 
  2.明確是否屬于重癥哮喘:
 
  哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照GINA的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合、全面的評(píng)估,以下幾點(diǎn)為重癥哮喘未控制的常見特征:(1)癥狀控制差:哮喘控制問卷(ACQ)評(píng)分>1.5,哮喘控制測(cè)試(ACT)評(píng)分<20,或符合GINA定義的未控制;(2)頻繁急性發(fā)作:前一年需要2次或以上連續(xù)使用全身性激素(每次3d以上);(3)嚴(yán)重急性發(fā)作:前一年至少1次住院、進(jìn)入ICU或需要機(jī)械通氣;(4)持續(xù)性氣流受限:盡管給予充分的支氣管舒張劑治療,仍存在持續(xù)的氣流受限(FEV1占預(yù)計(jì)值%<80%,F(xiàn)EV1/FVC<正常值下限);(5)高劑量ICS或全身性激素(或其他生物制劑)可以維持控制,但只要減量哮喘就會(huì)加重。
 
  3.明確共存疾病和危險(xiǎn)因素:
 
  重癥哮喘多存在影響哮喘控制的共存疾病和危險(xiǎn)因素。在評(píng)估這些因素之前,首先應(yīng)當(dāng)評(píng)估患者的依從性和吸入技術(shù)。可通過測(cè)定血清皮質(zhì)醇和茶堿濃度評(píng)估對(duì)口服藥物的依從性,采用帶有電子計(jì)數(shù)器或通過藍(lán)牙與手機(jī)連接的吸入裝置評(píng)估對(duì)吸入藥物的依從性。對(duì)于不依從的患者,需要進(jìn)行深入的溝通,制訂個(gè)體化的管理策略。
 
  除依從性外,與重癥哮喘有關(guān)的共存疾病還有特應(yīng)質(zhì)和過敏癥(包括對(duì)真菌致敏)、鼻炎-鼻竇炎、鼻息肉、肥胖、神經(jīng)精神因素(特別是焦慮和抑郁)等。而主動(dòng)和被動(dòng)吸煙以及大氣污染也是導(dǎo)致哮喘控制不良的重要原因。
 
  4.區(qū)分哮喘的表型:
 
  哮喘的表型是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。雖然目前還沒有被廣泛接受的特異性哮喘表型的定義,但識(shí)別特定表型的一些特征,將有助于預(yù)測(cè)患者不同的自然病史,而且可能會(huì)最終促成靶向治療或其他更有效的治療方法。不同哮喘表型對(duì)不同治療方法的反應(yīng)性有很大的差異,區(qū)分哮喘的表型有助于對(duì)患者進(jìn)行更有針對(duì)性的治療。
 
  重癥哮喘的診斷和評(píng)估的流程見圖4。
 
  注:ICS:吸入糖皮質(zhì)激素;LABA:長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑;ABPA:變應(yīng)性支氣管肺曲霉??;EGPA:嗜酸性肉芽腫性血管炎;NSAIDs:非甾體抗炎藥;ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑
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