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解讀:哮喘-慢阻肺重疊綜合征

摘要:聯(lián)合指南就哮喘、慢阻肺和ACOS的診斷和鑒別診斷提出了一個分步進行的方法(stepwiseapproach),共分為5個步驟,其中包括試驗性治療。
  支氣管哮喘(簡稱哮喘)和慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是兩種不同的疾病,但在臨床實踐中要明確區(qū)分哮喘和慢阻肺有時并非易事。而更為復(fù)雜的是哮喘與慢阻肺的并存問題,即所謂哮喘-慢阻肺重疊綜合征(asthma-COPDoverlapsyndrome,ACOS)。
 
  ACOS臨床常見,但一直缺乏明晰的定義和診斷標準,沒有相應(yīng)的治療建議可循。2014年初慢阻肺全球防治創(chuàng)議(GOLD)更新版發(fā)布,其中增加一章為ACOS(簡介),提出GOLD和哮喘全球防治創(chuàng)議(GINA)科學(xué)委員會聯(lián)合制定了有關(guān)ACOS的指南,將首先在GINA更新版中正式全文發(fā)表。2014年5月GINA更新版發(fā)布,新增第5章,題目為“哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征(ACOS)的診斷:GINA和GOLD的一個聯(lián)合項目”(以下簡稱聯(lián)合指南)。
 
  該文件的制訂大多基于專家共識,而不是所謂的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。其目標有3個:
 
  (1)識別出具有慢性氣流受限疾病的患者;
 
  (2)將哮喘從慢阻肺和ACOS中鑒別出來;
 
  (3)決定初始治療和/或轉(zhuǎn)診的需要。以下就其主要內(nèi)容,結(jié)合有關(guān)文獻,對ACOS的診治問題做簡要介紹和評述。
 
  一、聯(lián)合指南的背
 
  在兒童和年青成人,呼吸道癥狀的鑒別診斷與年長成人是有區(qū)別的。一旦感染性疾病和非肺部疾病(例如先天性心臟病、聲帶功能異常)被除外,在兒童最可能的慢性氣道疾病是哮喘。而在成人(通常是40歲后)慢阻肺變得更為常見,而且在這個年齡段,具有慢性氣流受限的哮喘與慢阻肺的鑒別也成為一個重要問題。具有慢性氣道疾病癥狀的患者中,部分病例同時具有哮喘和慢阻肺的特征。對于這一類別的慢性氣流受限,以往并沒有普遍認可的術(shù)語或定義特征。已有研究發(fā)現(xiàn),同時具有哮喘和慢阻肺特征的患者頻繁加重更常見,生活質(zhì)量更差,肺功能下降更快,病死率更高,醫(yī)療花費更大。
 
  在這些報道中,根據(jù)采用的納入標準不同,患者年齡、性別不同,同時具有哮喘和慢阻肺特征的患者比例在15%~55%之間;醫(yī)生診斷的哮喘和慢阻肺同時存在的患者占15%~20%。
 
  GINA和GOLD科學(xué)委員會指出,聯(lián)合指南旨在為臨床醫(yī)師提供一種方法(措施),以用來區(qū)分哮喘、慢阻肺、以及哮喘和慢阻肺的重疊,并提議采用ACOS這一術(shù)語。聯(lián)合指南將對ACOS的特征進行描述,并提出診斷建議,其中對哮喘和慢阻肺的特征予以同等權(quán)重。另外,聯(lián)合指南還就ACOS的初步處理提出一個簡便流程;其主要目標是指導(dǎo)臨床實踐。
 
  二、定義
 
  對于ACOS的定義,聯(lián)合指南是在哮喘和慢阻肺各自定義的基礎(chǔ)上提出的一種對其臨床特征的描述(clinicaldescription),見表1。表2列出了哮喘、慢阻肺和ACOS的典型特征,顯示其在病史和檢查方面存在相似之處與不同之處。
 
  三、呼吸癥狀患者的分步診斷
 
  聯(lián)合指南就哮喘、慢阻肺和ACOS的診斷和鑒別診斷提出了一個分步進行的方法(stepwiseapproach),共分為5個步驟,其中包括試驗性治療。

  第一步:病人患有慢性氣道疾病嗎?
 
  診斷這類疾病的第一步是識別出具有慢性氣道疾病風(fēng)險或很可能罹患慢性氣道疾病的患者,并除外其他可能引起呼吸癥狀的原因。這要根據(jù)詳細的病史、體格檢查和其他檢查(如胸部X線檢查、問卷)。
 
  在臨床病史方面,提示慢性氣道疾病的特征包括:(1)慢性或復(fù)發(fā)性咳嗽、咯、呼吸困難或喘息,或反復(fù)性急性下呼吸道感染;(2)以往醫(yī)生診斷的哮喘或慢阻肺病史;(3)曾使用吸入藥物治療史;(4)吸煙史;(5)職業(yè)危害暴露史。
 
  第二步:成人哮喘、慢阻肺和ACOS的臨床綜合斷(syndromicdiagnosis)
 
  聯(lián)合指南提出,考慮到哮喘和慢阻肺特征之間的重疊程度,指南提出的診斷方法重點關(guān)注區(qū)分哮喘和慢阻肺最有用的特征(表2a)。
 
  (1)收集支持哮喘或慢阻肺診斷的特征:通過仔細的病史采集,包括年齡,癥狀(特別是起病和發(fā)展變異性、季節(jié)性或周期性、持續(xù)性),既往史,社會和職業(yè)危險因素包括吸煙史,既往診斷和治療以及對治療的反應(yīng),可獲取支持哮喘或慢阻肺診斷的特征。表2b中的小方框可用來識別與哮喘和/或慢阻肺最一致的特征(劃勾)。需要注意的是,該表并未列入哮喘和慢阻肺的所有特征,而只是列入了那些最容易區(qū)分哮喘和慢阻肺的特征。
 
  (2)比較支持哮喘或慢阻肺診斷特征的條目:從表2b中計數(shù)每一欄中劃勾的小方格數(shù)目,如具備其中多個(3個)特征(哮喘或慢阻肺),那么在缺乏支持另外診斷的特征的情況下,一個準確診斷的可能性就很大了。需要注意的是,缺乏上述特征,其預(yù)測價值是很低的,并不能除外哮喘或慢阻肺中的任何一個。例如,變態(tài)反應(yīng)病史增加了呼吸癥狀是由哮喘引起的可能性,但對于哮喘的診斷卻不是必需的,因為非變態(tài)反應(yīng)性哮喘是公認的哮喘表型;而且變應(yīng)性在一般人群包括以后發(fā)生慢阻肺的患者中也是常見的。當(dāng)某一患者所具有的哮喘和慢阻肺的特征數(shù)目相似時,就應(yīng)該考慮ACOS的診斷。
 
  (3)考慮哮喘或慢阻肺診斷的確定性,或是否具有兩者特征而提示ACOS。
 
  第三步:肺功能測定
 
  肺功能測定可明確存在慢性氣流受限,但在區(qū)分具有固定性氣流阻塞的哮喘、慢阻肺和ACOS方面則價值有限(表3)。
 
  呼氣峰流速(PEF)測定盡管不能替代肺量計,如果采用同一儀器反復(fù)測定1~2周的話,可能因顯示過度的變異性而確診哮喘,但PEF正常并不能除外哮喘或慢阻肺。肺功能指標的高度變異性也可見于ACOS。
 
  在獲得肺功能和其他檢查結(jié)果后,需要對上述“第二步”做出的臨時診斷進行回顧,必要時進行修訂。如表3所示,一次就診測量的肺功能對診斷并不都是確定性的,其結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn)加以考慮,而且要考慮是否已接受治療。吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)和長效β2受體激動劑(LABA)會影響肺功能測量結(jié)果,尤其是在進行檢查前未停藥或停藥時間不長的情況下。因此,復(fù)查肺功能是必要的,一是有助于確定診斷,二是可以評估對初始治療的反應(yīng)性。

  第四步:開始初始治療
 
  面對ACOS這樣一個哮喘和慢阻肺所占權(quán)重均衡的診斷時,“默認措施(defaultposition)”應(yīng)該是根據(jù)哮喘開始治療。這主要是考慮到在具有未控制哮喘癥狀的患者,ICS具有預(yù)防病殘甚至死亡的關(guān)鍵作用;對于這樣的患者,即使看上去是“輕度”的癥狀(與中度或重度慢阻肺的癥狀比較),也可能提示存在危及生命的發(fā)作風(fēng)險。
 
  (1)臨床綜合評估提示哮喘或ACOS、或慢阻肺的診斷可能性不大,慎重的措施就是針對哮喘開始治療,直到進一步檢查證實或拒絕這一初步診斷。治療藥物包括一種ICS(根據(jù)癥狀水平選擇低劑量或中等劑量),可加用或繼續(xù)使用(如果已經(jīng)使用)LABA。值得重視的是,如果存在哮喘特征的話,不應(yīng)在未使用ICS的情況下使用LABA(即所謂LABA單一療法)。
 
  (2)如果臨床綜合評估提示慢阻肺,應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)闹夤苁鎻垊?單用或聯(lián)合)對癥治療,但不應(yīng)單獨使用ICS(即ICS單一療法)。
 
  (3)ACOS的治療也應(yīng)包括指南推薦的其他策略和建議,包括停止吸煙、肺康復(fù)、疫苗接種、合并癥的治療等。
 
  聯(lián)合指南指出,對于大多數(shù)患者,哮喘和慢阻肺的初始管理可在初級醫(yī)療機構(gòu)很好地實施。然而,GINA和GOLD都提出了相應(yīng)的條款,建議在患者管理過程中適時進行轉(zhuǎn)診;這對于懷疑ACOS的患者可能尤其重要。
 
  第五步:轉(zhuǎn)診進行專業(yè)性檢查(如果必要的話)
 
  患者出現(xiàn)以下情況,通過轉(zhuǎn)診得到專家建議和進一步的診斷評價是必要的。
 
 ?。?)治療后仍有持續(xù)性癥狀和/或急性加重。
 
 ?。?)存在診斷上的不確定性,特別當(dāng)另外的診斷需要排除時,例如支氣管擴張、結(jié)核后瘢痕、細支氣管炎、肺纖維化、肺動脈高壓、心血管病以及引起呼吸癥狀的其他原因。
 
 ?。?)疑診哮喘或慢阻肺的患者如果出現(xiàn)不典型的癥狀或體征,則提示其他肺部疾病診斷。這些癥狀和體征包括咯血、明顯體重減低、夜間盜汗、發(fā)熱、支氣管擴張或其他結(jié)構(gòu)性肺疾病的體征等。這種情況應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診,不需要等待對哮喘或慢阻肺進行試驗性治療。
 
  (4)懷疑慢性氣道疾病,但缺乏哮喘和慢阻肺的綜合臨床特征。
 
 ?。?)存在合并癥,有可能影響氣道疾病的評估和管理。
 
 ?。?)在哮喘、慢阻肺和ACOS的管理過程中出現(xiàn)問題,也應(yīng)進行轉(zhuǎn)診。
 
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