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2016-11-18 來源：哮喘之家  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚

摘要：以下情況提示患者可能患CVA：有過敏性鼻炎病史或家族中有人患過哮喘病，慢性咳嗽時間長于4周且咳嗽主要發(fā)生在下半夜間及清晨，不明原因的胸悶或者氣急，進行胸片和心電圖檢查正常，要明確CVA必須進行肺通氣功能檢查，若通氣檢查正常或者是小氣道功能減退時須做支氣管激發(fā)試驗。

 　　【病例】

　　患者、女、24歲，因咳嗽20天前來就診，主訴為干咳、無痰，以夜間特別是下半夜和清晨明顯，睡眠受到影響，肺部CT、血常規(guī)正常。詢問病史后得知患者家族有哮喘病史，患者每逢季節(jié)變更均會出現(xiàn)打噴嚏、流清涕癥狀。考慮患者為咳嗽變異型哮喘（CVA）。給予患者肺功能檢查：提示存在小氣道功能減退、支氣管激發(fā)試驗陽性。

 

　　【分析】：

 

　　咳嗽也可能是哮喘引起的

 

　　在大醫(yī)院的呼吸科門診，基本上每天都會碰到以咳嗽為主要表現(xiàn)的哮喘患者，這是一個并不難診斷但卻被廣大醫(yī)務工作者漏診和誤診的疾病，而且很多患者自行服用抗生素和止咳藥，不僅耽誤了病情，還延誤治療時間。

 

　　為什么哮喘的患者會咳嗽

 

　　支氣管哮喘是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥與氣道高反應性相關，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘的本質是氣道炎癥，而它的臨床表現(xiàn)則與其炎癥的部位密切相關。

 

　　筆者早年也曾經(jīng)誤診過類似的患者，從而加深了對咳嗽變異型哮喘的認識。在筆者參加工作的第2年，一位從外地轉過來的男性吸煙患者，因咳嗽半年曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)止咳、抗感染無效轉到筆者的醫(yī)院，當?shù)蒯t(yī)院的出院小結上診斷為慢性支氣管炎。當時筆者并沒有考慮到哮喘，自然沒有給予吸入激素及平喘藥物，只開了些抗生素及止咳藥水，結果患者向筆者抱怨治療效果不理想，咳嗽仍很頻繁，特別是夜間很明顯。后來筆者科室的主任了解病情后通過肺功能檢查結合支氣管激發(fā)試驗明確為CVA。于是調整治療方案：予以聯(lián)合吸入糖皮質激素和白三烯調節(jié)劑，次日患者的病情就明顯好轉了。

 

　　CVA為何夜間加劇

 

　　慢性咳嗽（時間長于6周的咳嗽）中，CVA是排前3名的。據(jù)國內的研究報道，在慢性咳嗽患者中約有14%-30%的CVA患者。為什么有些患者主要表現(xiàn)是咳嗽？這主要是根據(jù)患者氣道炎癥發(fā)生的部位決定的，如果發(fā)生在小氣道（直徑＜2mm）由于小氣道沒有軟骨，炎癥發(fā)生使氣道黏膜水腫，導致管腔狹窄，呼氣時氣道陷閉，造成喘息，此時可以聞及明顯的哮鳴音，但是如果炎癥發(fā)生在氣管和主支氣管等大氣道，由于氣管軟骨的支撐作用不會出現(xiàn)氣道陷閉，因此喘息不明顯，但是由于大氣道神經(jīng)末稍豐富，因此對炎癥的反應主要表現(xiàn)為咳嗽。CVA的氣道炎癥主要發(fā)生在中、大氣道，它的咳嗽敏感性相對較高而氣道反應性相對較低。因此以咳嗽為主要表現(xiàn)。

 

　　CVA的咳嗽與其他疾病咳嗽有一個最大的區(qū)別是夜間、尤其是凌晨3~6時，及清晨癥狀明顯，部分患者可能有類似貓叫的聲音。這是由于這個時間段的迷走神經(jīng)張力增高，氣道處于一天當中張力最大的時候，氣流受限的程度和氣道的敏感性最明顯，導致咳嗽程度加劇。

 

　　如何診斷CVA

 

　　以下情況提示患者可能患CVA：有過敏性鼻炎病史或家族中有人患過哮喘病，慢性咳嗽時間長于4周且咳嗽主要發(fā)生在下半夜間及清晨，不明原因的胸悶或者氣急，進行胸片和心電圖檢查正常，要明確CVA必須進行肺通氣功能檢查，若通氣檢查正常或者是小氣道功能減退時須做支氣管激發(fā)試驗。

 

　　支氣管激發(fā)試驗是目前判斷CVA最有價值的檢查。操作簡單，對患者痛苦較低，敏感性可能不高，但特異性很好。如果檢查的結果為陰性，基本可以排除CVA。但是該檢查之前有一些注意事項：首先如果在做這個檢查之前用過一些有干擾的藥物（如支氣管舒張劑、口服和吸入激素、抗組胺藥、茶堿等）很多咳嗽藥都會含有這些成份，對氣道高反應性測定有較明顯的影響，導致假陰性。故使用過這些藥的患者應停藥2~3天后再做支氣管激發(fā)試驗，其次如果患者近期有上呼吸道感染的病史，由于氣道黏膜受損對于理化刺激較為敏感，容易發(fā)生激發(fā)陽性的結果，導致誤診為CVA。這類患者須推遲這個檢查。

 

　　治療方法

 

　　治療CVA的方法與哮喘相同，都是用吸入糖皮質激素加β受體激劑，治療時間至少6-8周，有過敏性鼻炎的患者要加用鼻用激素治療。對于以上藥物治療效果不理想的者可加用白三烯調節(jié)劑，治療時間并沒有統(tǒng)一標準，要根據(jù)患者治療的反應來看。由于不少患者停藥后會復發(fā)，所以治療時間需要適當延長一些，最好3~6個月。