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評論:2型糖尿病患者血壓控制目標(biāo)的爭論

2018-01-05 來源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:2型糖尿病患者的血壓值應(yīng)控制在多少?應(yīng)選擇嚴(yán)格血壓控制還是寬松控制?近期發(fā)表于LancetDiabetesEndocrinol上的一篇評論對糖尿病患者的血壓控制證據(jù)進(jìn)行了簡要回顧。

   2型糖尿病患者的血壓值應(yīng)控制在多少?應(yīng)選擇嚴(yán)格血壓控制還是寬松控制?近期發(fā)表于LancetDiabetesEndocrinol上的一篇評論對糖尿病患者的血壓控制證據(jù)進(jìn)行了簡要回顧。

 
  由于人口老齡化和篩查的增加,伴有高血壓的2型糖尿病人群不斷增加,因此,針對2型糖尿病患者的恰當(dāng)血壓目標(biāo)值爭論具有重要臨床意義。大量證據(jù)已經(jīng)表明高血壓是心血管危險因素。英國前瞻性研究(UKPDS)1及2型糖尿病人群血壓管理的長期2討論已經(jīng)表明,良好的血壓控制可改善健康結(jié)局,包括新診斷的2型糖尿病患者。
 
  最近的薈萃分析顯示,基線收縮壓(SBP)>140mmHg的糖尿病患者可從血壓下降中獲益3,2016年的一項綜述對該問題同樣作了強(qiáng)調(diào)4。但是,當(dāng)基線SBP<140mmHg時,隨著血壓下降心血管風(fēng)險卻增加3,4。恰當(dāng)血壓目標(biāo)的定義相對困難,因為在同一研究中探究糖尿病患者血壓目標(biāo)值低于140、130或120mmHg臨床結(jié)局的隨機(jī)研究數(shù)據(jù)有限。歐洲指南(2013)5建議將2型糖尿病患者的血壓目標(biāo)值定為140/85mmHg以下;美國糖尿病協(xié)會(ADA;證據(jù)水平,A)指南(2017)建議一般的糖尿病患者將血壓目標(biāo)定在140/90mmHg以下6。ADA同時指出,若無過度治療負(fù)擔(dān)或副反應(yīng),心血管疾病高?;颊呖蓪⒀獕嚎刂圃?30/80mmHg以下(ADA;證據(jù)水平,C)6。
 
  2016年來自瑞典全國糖尿病患者的觀察性研究結(jié)論引發(fā)了糖尿病患者血壓目標(biāo)值的激烈爭論7。研究顯示,SBP(110–119mmHg)最低組人群非致死性心肌梗死風(fēng)險、總的心肌梗死風(fēng)險、非致死性心血管疾病風(fēng)險、非致死性冠狀動脈疾病風(fēng)險和總的心血管疾病風(fēng)險均顯著低于參照組(SBP130–139mmHg)。因此,研究人員提出了較低的血壓目標(biāo)值。除了心力衰竭和總死亡率,SBP和其他研究終點并未顯示出“J”型相關(guān)7。研究人員表示,SBP與心力衰竭和總死亡率之間的相關(guān)性原因不明,可能受混雜因素的影響。
 
  值得一提的是,收縮壓干預(yù)試驗(SPRINT)9同樣促進(jìn)了2型糖尿病患者血壓目標(biāo)值的討論,盡管研究在基線時并未納入糖尿病患者。在該研究中,納入的9361例參與者中有許多為2型糖尿病高?;颊?,但這一信息并未在研究中報告。SPRINT為一項比較高危人群(如,F(xiàn)ramingham風(fēng)險評分較高、高齡或慢性腎臟疾?。┎煌琒BP治療策略的多中心、隨機(jī)對照試驗:標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)(<140mmHg)或強(qiáng)化目標(biāo)(<120mmHg)。主要研究結(jié)局為心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心力衰竭和因心血管疾病死亡的復(fù)合結(jié)局。與SBP目標(biāo)值低于140mmHg的參與者相比,SBP目標(biāo)值低于120mmHg的強(qiáng)化治療組參與者的心血管事件風(fēng)險降低(HR,0.75;95%CI0.64–0.89;P<0.001)。
 
  2017年ADA聲明,SPRINT結(jié)果對糖尿病患者的血壓管理無直接影響6。這份來自ADA的聲明反映出SPRINT研究中關(guān)于2型糖尿病患者數(shù)據(jù)的缺乏。SPRINT試驗期間診斷為糖尿病的患者可能會為此提供進(jìn)一步的研究數(shù)據(jù)。
 
  SPRINT主要研究結(jié)果來自心衰事件(兩組的差別為38例)。兩組之間的心血管死亡及心血管死亡率(標(biāo)準(zhǔn)治療組65例vs強(qiáng)化治療組37例)及非心血管死亡率(145例vs118例)差異可能是強(qiáng)化血壓控制組更加嚴(yán)格的隨訪造成9。此外,一些隨訪數(shù)據(jù)缺失的患者(n=245)可能已經(jīng)死亡,如果這些患者被視為研究死亡,則并未顯示死亡獲益。此外,SPRINT研究的血壓測定數(shù)據(jù)也存在一定的誤差。因此,血壓理想目標(biāo)值的界定比較困難。
 
  總之,觀察性研究對于2型糖尿病患者降壓治療的意義局限。一般SBP低于140mmHg的2型糖尿病患者應(yīng)該保持5,6,正如其他研究所述12。所有降壓藥(通常聯(lián)合用藥)均可用于目標(biāo)達(dá)成。如果目前正在開展的ACCORDBP試驗(評估2型糖尿病患者<140mmHg和<120mmHg的隨機(jī)血壓治療研究,但無<130mmHg的隨機(jī)分組)最新研究數(shù)據(jù)出現(xiàn)則可提供更多血壓控制信息。同時呼吁SPRINT研究人員提供更多研究期間患有2型糖尿病患者的心血管結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù),因為高危人群中有許多糖尿病前期患者。
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